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感谢首都医科大学宣武医院凌锋教授 凌锋，女，首都医科大学宣武医院神经外科主任医师，擅长脑脊髓血管病，尤其在脊柱脊髓血管畸形的诊断治疗领域做出了系统性、创造性贡献。
认识蛛网膜下池
发生在蛛网膜下腔的许多疾病，如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑脊液循环障碍、肿瘤、动静脉畸形等已广为人知。但基底池的精确结构还未曾有人描述过。对神经外科医生来说，在计划和进行颅内手术时，基底池内神经和血管的解剖知识尤其重要。神经外科医生可以像循着路标走路一样，循着基底池的结构来设计手术入路。 许多蛛网膜下池有清楚的解剖间隔，而另一些大小不等孔隙的池则由蛛网膜小梁所间隔。在正常情况下，脑脊液可以从一个间隙流向另一个间隙。当出现蛛网膜下腔出血、感染、化学性脑膜炎（如颅咽管瘤）、恶性细胞在蛛网膜下腔内播散（如癌性脑膜炎）和蛋白渗出性疾病（如脑膜瘤、听神经瘤）时，这些孔隙可以部分或全部被阻塞，妨碍脑脊液的正常循环。手术时，从基底池放出脑脊液，可以迅速减少脑容积，有利于入颅。在桥脑小脑角处暴露肿瘤、动脉瘤或血管瘤前，打开小脑延髓池就是一范例。同样，做动脉瘤手术或鞍旁肿瘤也要打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池和大脑脚池。 图1B 精确的基底池解剖图. 包括嗅神经池.视交叉池.侧裂池.颈动脉池、 脚间池.脚池.桥前池. 小脑桥脑池和脊髓前池。 图1C 脚间池的解剖.显示蛛网膜小梁折返到桥脑的腹侧软膜上； 图1D 小脑桥脑池小脑延髓侧池及延髓前池的解剖。 图1E 极好显示中脑包围池（脚间池.环池及四叠体池） 图1F Galen 大脑大静脉周围增多的致密纤维。 图1G 完全解剖开终板池后才能 清楚显示视交叉池紧紧包围着视神经。 显微手术中的观察 使用手术显微镜是在活体上观察蛛网膜下腔的惟一机会，它可以在最接近生理的状态下注意其解剖上的每一个细节。神经外科医生越来越清楚地认识到，分离和暴露动脉瘤、动静脉畸形和肿瘤时蛛网膜池的重要作用。这是手术显微镜和显微外科技术的重要贡献。这些池是分离脑组织的自然通道，循着这些通道可以保护所有重要的脑结构，这些脑池也与脑血管系统有重要的关联。 间隔性 以前认为蛛网膜下腔是脑脊液围绕脑-脊髓轴和蛛网膜与软膜之间自由流动的通道，现在看来绝非如此，尤其是通过我们的手术观察发现，蛛网膜将蛛网膜下腔分隔成相对独立的空间。薄层蛛网膜形成脑池的壁，行阻碍、抑制或引导脑脊液流动的作用。打开一个蛛网膜池，并不会使邻近脑池中的脑脊液迅速流出而使整个蛛网膜下腔塌陷。 蛛网膜和软膜应该认为是结缔组织而不是间皮成分。这种结缔组织形成纤维和小梁，像桥一样连着蛛网膜下腔，并延续到蛛网膜下腔中的血管外膜上。当动脉从一个脑池到另一个脑池通过小梁间隔时，该处的蛛网膜纤维和膜往往变得厚韧。 由于脑脊液的流动在许多部位受到阻碍，形成了一个个相对独立的池，因此有必要对各个蛛网膜池进行命名。例如，气脑造影时，气体不能沿着视交叉池进入蛛网膜下腔。因为在蛛网膜内有一些索条样的组织（Liliequest 1959)在脑间池和视交叉池之间形成间隔（Key和Retzius1875, Epstein 1965)。但从尸检中很难取到完整的蛛网膜，因为有的地方蛛网膜非常薄，取脑时极易遭到破坏。加之取出后用腐蚀技术、死亡后的自溶作用等，更不易获得。显微外科手术则可在活体上看到基底池的各个间隔。由于有脑脊液的充盈，蛛网膜下腔保持充盈着和自然的生理状态。这些脑池的壁也会因人和因病而异。有些池在手术中很容易看到，有些则只能部分暴露。而影像学可以给蛛网膜下腔提供一个完整的概念（图3A-C，图4A-B)。 图3A 脑池的侧面示意图，也可见于CT增强的影像； 图3 B 基底池（阿拉伯数字）和颅神经（罗马数字）之间的关系。 1. 嗅池 2a.肼胝体池 2b.终板池 3. 视交叉池 4. 颈动脉池 5. 侧裂池 6.脚池7.脚间池 8.包围池 9.桥脑前池 10.小脑桥脑上池 11.小脑桥脑下池（小脑延髓外池) 12.脊髓前池13.脊髓后池
图4A - D 注射对比剂的CT图像可显示视神经周围池和基底池。
图4E 图4A - D所显示的基底池示意图。 A2 =A2段;ICA=颈内动脉; sup.tr.MCA=大脑中动脉上干 ; MCABi.=大脑中动脉分叉部; inf.tr.MCA=大脑中动脉下干; ant.ch.=脉络膜前动脉;p.co.A. =后交通动脉;P1 = P1段; P2 = P2段; Hip. =海马; Ba.Bi. =基底动脉分叉部; P3 =P3段P4 =P4段 脑池内的蛛网膜小梁 蛛网膜下腔内有许多结缔组织附着并支撑着池内的血管和神经（图5A-E)。每个池内小梁的强度和密度各不相同。
图5A 术中照片（右侧翼点入路）显示额眶回上的蛛 网膜有许多小梁附着在 眶硬膜上：这种现象只有在非常细致地打开硬脑膜时才能看到:.
图5B 额眶回和眶硬膜之间的蛛网膜层（箭头）。注意：这层膜有其自身的微血管：
图5C 术中照片（小脑上入路) 显示无数蛛网膜小梁悬 吊在小脑上蚓部:
图5D 术中照片显示许多
图5E 术中照片（右侧裂池）显示许多小梁悬吊在侧裂池内的大脑 中动脉上。显微剪刀（SC)位于动脉上.箭头指向侧裂池上 的蛛网膜 脑池的连接 有些区域几个脑池汇聚在一起，该处蛛网膜纤维明显增厚，将血管和神经牢牢固定着。这些区域 是神经外科手术的重要标志，是理解蛛网膜下腔的关键部位。这些池将在后面的章节中详述，现简述一下各连接点。 鞍旁区 颈内动脉分叉上方是颈动脉池、视交叉池、嗅池、终板池、侧裂池、脚池和脚间池的汇合处。从 嗅三角区开始增厚的蛛网膜索带，越过大脑前、中动脉起始部位到视神经外侧和颞叶内侧面。大脑后动脉和动眼神经之间也有增厚的蛛网膜，并延伸到脚间池。脉络膜前动脉和颞叶内侧面之间的增厚蛛 网膜延伸到颈动脉池和脚池的汇合处。这样，在后交通动脉、脉络膜前动脉和动眼神经之间就形成了一个致密的蛛网膜纤维三角。 Luschka孔 Luschka孔是小脑延髓外池、小脑桥脑池、延髓前池、桥前池以及第四脑室外侧隐窝的汇合处。小 脑誠球恰在其上方，并常可见第四脑室脉络丛。桥延沟在Luschka孔的内侧，第七、八颅神经在此处 向外上侧走行，笫九、十颅神经向外下侧走行。 松果体区 在松果体上方是小脑上池、四叠体池、环池、胼周池和帆间池的汇合处。该区位于小脑幕切迹后 方至四叠体处。大脑后动脉和小脑上动脉在此处走向中线，大脑内静脉、Rosenthal基底静脉、胼周静 脉和枕静脉在此处汇成Galen大脑大静脉。 蛛网膜和室管膜的连接 在脑的某些区域，蛛网膜下腔与脑室系统紧密相连。了解有关这些区域的知识，有助于理解蛛网 膜下腔的全貌，并有重要的治疗意义。 终板 终板池与第三脑室之间仅隔着一层含有神经成分的薄膜。该区有一些小静脉丛(Duvemoy等1969)。 脉络裂 脚池和侧脑室的颞角仅隔着一层蛛网膜和软膜，因为脉络膜前动脉、脉络膜后外恻动脉在此进入 颞角供应脉络丛。 中间帆 帆间池与第三脑室之间隔着蛛网膜和室管膜。脉络膜后内侧动脉和大脑内静脉位于其中。 Luschka 孔 如前所述，第四脑室外侧隐窝开口在小脑延髓侧池。两者之间仅有一层很细而不完全的膜相隔。 Magendie 孔 第四脑室开口在中线进入枕大孔。两者之间也有很薄的膜相隔。 蛛网膜的病理性增厚和重叠 外科医生在做动脉瘤手术时，可能会碰到蛛网膜的两种重要变化。首先是出血导致蛛网膜黄染和 增厚，使其内的结构模糊，分离困难。其次是随着动脉瘤的生长，覆盖其上的蛛网膜池与邻近的脑池贴近形成蛛网膜重叠。动脉瘤同样也被邻近的蛛网膜所包绕。这样即使在远隔一定距离进行分离，也 能使张力传到动脉瘤的顶部。另一方面这也提供了又一个将动脉瘤从邻近结构上解剖出来的宝贵界面。 蛛网膜与病变及病程的关系 蛛网膜池作为分离的界面可以使病变与脑、颅神经及血管分开。认识这些病变与蛛网膜之间的确切关系就显得至关重要。图6A-C显示出鞍区不同病变与蛛网膜的关系。整个颅内及椎管内病变的 基本概念也都是一样的。
图6A-C 图示视交叉旁池和占位肿块之间的关系：脑池（蓝色）.硬脑膜（绿色）.颅骨（黑色）。 起源于硬脑膜外的病变如垂体腺瘤、骨瘤、脊索瘤、软骨瘤、颈静脉球瘤及硬脑膜外转移癌，是凸入硬脑膜，周围包着硬脑膜和蛛网膜与正常神经及血管分开（图6A)。来源于硬脑膜与蛛网膜之间的病变，如原发性脑膜瘤及许旺氏细胞瘤，如听神经瘤，在蛛网膜下池被不同程度地重叠包绕（图6B)。 最重要的是蛛网膜池内的病变（图6C)，如蛛网膜囊肿、颅咽管瘤、外生性胶质瘤、皮样囊肿、上 皮样囊肿，也包括脑动脉瘤及动静脉畸形。随着病变发展，侵犯到邻近的脑池，并由不同程度的蛛网膜重叠包绕，形成隔膜，将病变与邻近结构分开。 原文出处：Ya?argil MG. et al. Microneurosurgery, Vol.1,Stuttgart-New York, Georg Thieme Verlag. 1984:25-53。 科普延伸视频：脑中的不定时“炸弹”--凌锋 看看下面展示的是什么池？
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