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今晚上给大家带来一个话题：不同性质的肺部弥漫性病变对气道的影响及影像鉴别 小湖北(袁怀平)西: 先看个片子
大家看看这个，看到啥了？ 小湖北(袁怀平)西: 别找了，找不到的，正常的，是不是没找到不好意思出来说啊 长春市中医院影像孟庆娟: 是 小湖北(袁怀平)西: 这个时候能看到很明显的支气管吗？ 小湖北： 看不到，对吧？为什么？因为大部分和肺泡一个密度
再看这个 小湖北(袁怀平)西: 明显吧？ 娜: 明显 小湖北(袁怀平)西: 它俩有啥不同 我: 背景不同 小湖北(袁怀平)西: 就是背景不同，所以这时候气道就显示的很清楚了 小湖北(袁怀平)西: 因为肺泡腔的密度增高了 小湖北(袁怀平)西: 气道周围密度增高就可以衬托出气道来，那这个密度增高的性质对气道有没有影响呢？如果有，都相同吗？如果不同的话，根据密度增高的性质又有什么区别呢？ 小湖北(袁怀平)西: 再看几个图片
小湖北(袁怀平)西: 图片比较多，大家能分清谁是谁吗？一眼上去可以诊断吗？ 小湖北(袁怀平)西: 很费劲，对吧？ 小湖北(袁怀平)西: 一个弥漫性病变就已经够难受的，再放上这么一堆，难度就很大了 娜: 不好诊断 影像y: 没有临床就更难了 小湖北(袁怀平)西: 那么，咱们把这些片子归下类，根据气道周围密度增高的性质的不同，我个人觉得这么分会比较合理：增殖性病变和肺泡填充性病变 娜: 增殖性病变和肺泡填充性病变怎么区分 小湖北(袁怀平)西: 所谓增殖性病变就是细胞的增生，包括炎性肉芽肿性增生、肿瘤细胞的增生、纤维细胞的增生等，而肺泡填充性病变指肺泡内原有的气体被病理性的液体或细胞所取代，就是通常说的渗出实变 小湖北(袁怀平)西: 那我们可以想一下，增值性病变和肺泡填充性病变，那个对气道的影响大一些呢？ 颜汐: 前者 小湖北(袁怀平)西: 对的，增殖性病变 小湖北(袁怀平)西: 那我们就来看看增殖性病变对气道有哪些影响 致远: 压迫、阻塞 小湖北(袁怀平)西: 一提到增殖首先想到的是肿瘤，对吧 颜汐: 牵拉 我: 受压变窄阻塞 小湖北(袁怀平)西: 对，大家总结的很好，对气道的影响无非就是阻塞、牵拉、压迫这些了，阻塞属于局灶性病变，今天就不讲，今天主要讲弥漫性病变 小湖北(袁怀平)西: 想要了解异常，首先应该了解正常的
但是正常的咱又看不见 小湖北(袁怀平)西: 那就还是找有背景的来看看
看看这个背景下的气道有什么特点？ 叶珺: 走形自然 惜福: 没有被牵拉，压迫 叶珺: 内壁光滑 老曹: 显然是个渗出性改变 雪舞(张雪燕): 走形自然，由粗逐渐变细，气道通畅 小湖北(袁怀平)西: 大家很厉害了，总结的非常好：走形自然，柔软，分支角度也很自然，内壁光整，由粗到细形态正常 小湖北(袁怀平)西: 那有了这个印象，咱们再来看看异常的气道
小湖北(袁怀平)西: 相对于正常气道来说，这几个片子里面的气道就可以看出异常了吧？ 卜: 这个支气管有扩张 叶珺: 粗细不均 小湖北(袁怀平)西: 这几个片子不一定是同一个病人的 小湖北(袁怀平)西: 只看气道 百事-可乐: 主要是末梢细支气管扩张了 百事-可乐: 有牵拉、僵直 LiHeng: 恩，远端也在扩张 小湖北(袁怀平)西: 首先看到的这些气道都是很僵直的，对吧？ 娜: 对 小湖北(袁怀平)西: 走形很不自然 Nancy: 是 果子: 有压迫，有牵拉 LiHeng: 僵直 小湖北(袁怀平)西: 说明了有病变对气道进行挤压、牵拉 小湖北(袁怀平)西: 牵拉比挤压更加占上风，所以走形才这么僵直 小湖北(袁怀平)西: 除了这个以外，支气管之间的分支角度也是明显受影响的 雪舞(张雪燕): 对，角度 小湖北(袁怀平)西: 这几个片子里面的支气管分支角度是很锐利的，没有任何弧度的角度 长春市中医院影像孟庆娟: 不柔软 小湖北(袁怀平)西: 这也同样说明了牵拉起着很重要的作用
这个角度是大了还是减小了？ 卜: 这张图角度增大了 卜: 挤压+牵拉 小湖北(袁怀平)西: 对，这些病变对支气管分支角度的影响有大有小，增大的还是占多数
那咱们继续看下这个片子里最长的那只支气管 小湖北(袁怀平)西: 除了被拉直了以外，还有什么改变？ 叶珺: 僵直。变细 雪舞(张雪燕): 最长的变直，粗细不均 小湖北(袁怀平)西: 对了，粗细不均匀 小湖北(袁怀平)西: 如果说僵直和角度的变化是因为气道远端的牵拉所致，那么气道管腔粗细不均匀则是垂直于气道壁的牵拉所致 小湖北(袁怀平)西: 这句话不知道大家能否理解 惜福: 能 小湖北(袁怀平)西: 那么也就是说这种病变的牵拉是多个方位的，才导致了气道的僵直、粗细不均匀甚至是锯齿状、还有角度的变化 叶珺: 远处的牵拉不理解，周围也有病灶啊 昊昊妈: @叶珺 周围病灶压 昊昊妈: 远处的牵 小湖北(袁怀平)西: 压迫当然也是一个方面，但是压迫所致的粗细不均匀气道内壁应该是光整的，而这个里面还可以看到气道壁呈细锯齿状改变 雪舞(张雪燕): 僵直，远处牵拉--就像拉绳子一样，拉直需要两端牵拉 叶珺: 外面一压，远处一拉，内壁就成锯齿样不光滑了 LiHeng: 恩，气管壁是不光整的 小湖北(袁怀平)西: 这就把弥漫性腺癌对气道的影响总结的差不多了：1 气道僵直（远端肿瘤组织的牵拉） 2 气道分支角度的变化，多数增大（牵拉），少数变小（压迫） 3 气道粗细不均匀（压迫） 4 气道内壁细锯齿状改变（垂直于气道壁的牵拉） 共同构成了枯树枝样改变的病理和影像基础 卜: 这个对支气管的总结太好了 小湖北(袁怀平)西: 那么我再把腺癌枯树枝样气道的所有片子再发一下，大家再对照这个看看，找找征象
小湖北(袁怀平)西: 全部是弥漫性腺癌的片子，大家一个一个去找一找对应的征象 卜: 扭曲、扩张、锯齿
说的很对，细锯齿要在气道内来找 Nancy: 对要仔细看， 卜: 挤压为主
小湖北(袁怀平)西: 箭头中间的这条僵硬的直线 向风南: 你看它的内壁是凹凸不平的
这个是僵直的表现 小湖北(袁怀平)西: 中间窗在这里面看气道更加容易和清楚 LiHeng: 中间窗很有必要 小湖北(袁怀平)西: 再把这个总结发一遍：弥漫性腺癌对气道的影响：1 气道僵直（远端肿瘤组织的牵拉） 2 气道分支角度的变化，多数增大（牵拉），少数变小（压迫） 3 气道粗细不均匀（压迫） 4 气道内壁细锯齿状改变（垂直于气道壁的牵拉） 共同构成了枯树枝样改变的病理和影像基础 落幕的季节: @西京影像 袁怀平有了上面那些气道改变就可以考虑腺癌啦？ 小湖北(袁怀平)西: 那么看完这个之后再看下面几个图片：
小湖北(袁怀平)西: 是不是也是枯树枝样改变？ 小湖北(袁怀平)西: 那这些是不是也有弥漫性腺癌呢？ 小湖北(袁怀平)西: 有没有不同的地方？ 小湖北(袁怀平)西: 大家对着上面腺癌枯树枝样改变一条一条来看这几个片子，找出共性和不同 小湖北(袁怀平)西: 后面发的这几个全部是粘膜相关性淋巴瘤 小湖北(袁怀平)西: 相同点，走形僵直，粗细不均匀。不同点：分支角度主要变小为主，没有锯齿状改变，有支气管扩张 小湖北(袁怀平)西: 不管相同点还是不同点，都说明了一个问题：牵拉力明显不如腺癌，所有改变都可以用压迫来解释 小湖北(袁怀平)西: 这句话可以理解吗？ 卜: 是的，牵拉力小，侵袭性也较腺癌小 小湖北(袁怀平)西: 淋巴瘤，特别是粘膜相关性淋巴瘤牵拉性和侵袭力明显低于腺癌 小湖北(袁怀平)西: 所以淋巴瘤对气道的影响：僵直、气道腔粗细不均匀，分枝角度变小，可以有支气管扩张。以上均为肿瘤对气道压迫所致 扑热息痛: 那支扩怎么解释？ 小湖北(袁怀平)西: @哈医大一院呼吸陈铭新我觉得是近段压迫远端活瓣效应，压力增高所致 小湖北(袁怀平)西: @哈医大一院呼吸陈铭新牵拉性支扩内壁是不光整的 卜: 有一点，群主，淋巴瘤的支气管扩张，不完全是牵拉，主要是淋巴瘤侵犯粘膜下植物性神经丛，引起支气管平滑肌的扩张 小湖北(袁怀平)西: @卜学勇国防科技大学医院放射科有道理，这点病理基础我理解的不多。谢谢补充 卜: 这个观点，我没有直接看到文献，是听复旦大学肿瘤医院一个病理科老师讲的，需要证实
小湖北(袁怀平)西: 前两个腺癌，后两个淋巴瘤 小湖北(袁怀平)西: 除了对气道影响外，大家还看到什么？ 小湖北(袁怀平)西: 前两个有明显虫蚀样空洞，对吧 卜: 对 小湖北(袁怀平)西: 这是二者另外一个很重要的鉴别点 卜: 淋巴瘤一般均质，粘液很少，坏死少 小湖北(袁怀平)西: @叶珺这是您刚才问的问题，这不是支气管，是虫蚀样空洞 柴丫丫: 两者主要的鉴别点：腺癌虫蚀样空洞；淋巴瘤支气管扩张。
小湖北(袁怀平)西: 再看这两个图片 小湖北(袁怀平)西: 这是UIP的牵拉性支气管扩 张致远: 上面那个是特发性肺纤维化 小湖北(袁怀平)西: 间质纤维化对气道的影响应该来说在这几个病变里面是最大的，因为纤维化的直接作用所致 小湖北(袁怀平)西: 有报道80%以上的UIP力都可以见到牵拉性支气管扩张 小湖北(袁怀平)西: 那么这句话就说了两层意思：1UIP的重要征象是牵拉性支气管扩张 2 通过牵拉性支气管扩张可以来判断间质纤维化
卜: 这两者很不一样 小湖北(袁怀平)西: 那么在对比一下，同样是牵拉，两者有什么区别呢？ 卜: 程度不一样 卜: 锯齿更明显 小湖北(袁怀平)西: 前者在挤压的同时牵拉，所以首先是管腔较细，至少扩张不明显，另外前者牵拉比较细小，我称为细锯齿样改变；后者是纯粹牵拉，所以支气管官腔扩张，锯齿比较粗大 小湖北(袁怀平)西: 这段话可以理解吗？ 卜: 可以 卜: 后者几乎没有挤压 小湖北(袁怀平)西: 好，前面讲了这三种对气道影响比较大的增殖性病变，那是不是只要是增殖性病变都是这么明显呢？
小湖北(袁怀平)西: 看这两个病例，什么感觉？ 卜: 支气管大致正常 小湖北(袁怀平)西: 第一个完全没有受到影响，第二个是在气道周围生长，气道穿肠而过，甚至在里面可以拐弯 小湖北(袁怀平)西: 第一个是转移瘤，有人形容转移瘤是在草地上扔了一堆乒乓球 雪舞(张雪燕): 所以第一个是血性播散？ 卜: 是血道 小湖北(袁怀平)西: 第二个没有病理，也不知道是啥，随访发现，激素治疗完全吸收，所有也不知道是啥，但是不管是啥，对气道都是没有影响的 小湖北(袁怀平)西: 增殖性病变就讲这么多，下面是填充性病变 小湖北(袁怀平)西: 肺泡内气体被病理性液体和（或）细胞取代，就是充填性病变
小湖北(袁怀平)西: 看看这几个片子 源: 纤维素渗出？ 昊昊妈: @贵港医院_影像_冼成 是液体 小湖北(袁怀平)西: 影像上全部表现为纯磨玻璃样改变 小湖北(袁怀平)西: 但是磨玻璃内部相对均匀或者有轻度重力依赖分布趋势（最后这个最明显），而磨玻璃病变的周围与正常肺组织之间分解不清、模糊 小湖北(袁怀平)西: 这段话可以理解吗？ 小湖北(袁怀平)西: 特别是重力依赖分布比较难以理解 小湖北(袁怀平)西: 看最后这个
是不是一小片一小片的？ 雪舞(张雪燕): 重力分布依赖，套肺血坠积好理解点 源: 是 小湖北(袁怀平)西: 每一小片靠近腹侧的密度要低一些，背侧密度要高一些，这就是重力依赖分布 小湖北(袁怀平)西: 重力依赖分布是液性充填的特征性征象 小湖北(袁怀平)西: 这5个片子分别是：肺水肿 肺水肿 肺泡出血 肺挫伤（肺泡出血） 特发性含铁血黄素沉积（肺泡出血） 小湖北(袁怀平)西: 单纯液性渗出是不是就一定是磨玻璃影呢？
小湖北(袁怀平)西: 这两个也是肺水肿，是肺泡肺水肿 雪舞(张雪燕): 蝶翼征 小湖北(袁怀平)西: 中心的密度要稍微高一些，边缘是磨玻璃影像，病变与正常肺组织边缘模糊 小湖北(袁怀平)西: 肺泡内除了单纯液性渗出，还会有细胞的渗出 雪舞(张雪燕): 急性炎症细胞？ 惜福: 红细胞 小湖北(袁怀平)西: 如果既有液体又有细胞的渗出，我称为混合型充填 小湖北(袁怀平)西: 最常见的就是肺炎了
小湖北(袁怀平)西: 典型的大叶性肺炎 卜: 就是渗出液吧，前面讲的都是漏出液 小湖北(袁怀平)西: 在这里面可以很清楚的显示正常的气道 小湖北(袁怀平)西: 其实很多感染性渗出都是这样，很难鉴别
小湖北(袁怀平)西: 看看这两个，也是混合型渗出 小湖北(袁怀平)西: 是病毒感染 小湖北(袁怀平)西: 另外说一下，这些都是气道来源病变，远离胸膜，所以较少产生胸腔积液 小湖北(袁怀平)西: 不管是湿性充填还是混合型充填，都有液性成分，由于有肺泡孔的存在，所以病变的边缘与正常肺组织分界不清，呈连续性过度改变 小湖北(袁怀平)西: 肺泡内还可以有完全的细胞性充填，即干性充填
小湖北(袁怀平)西: 第一张是厚层的，后两张是薄层的 卜: PCP（肺囊虫肺炎） 小湖北(袁怀平)西: 都是PCP 卜: PCP干性充填，还是跟群主学的，临床上干咳无痰，影像学表现为GGO 小湖北(袁怀平)西: PCP是二型肺泡上皮细胞空泡化，和炎性细胞充填于肺泡内，所以病变是干性的，病变内磨玻璃影较为均一，呈纯磨玻璃影像，但是病变的边缘与正常肺组织分解清楚 我: 纯磨玻璃，没有实变 小湖北(袁怀平)西: 这就形成了PCP独特的影像表现，即多发小片状纯磨玻璃病变内夹杂正常肺组织，需要在薄层上去仔细辨认
小湖北(袁怀平)西: 这三个片子也很简单 小湖北(袁怀平)西: OP（机化性肺炎） 小湖北(袁怀平)西: 部分OP早期是肺泡腔内疏松肉芽组织充填，所以对气道无影响，病变边界也清楚 小湖北(袁怀平)西: 但是是不是就一定是这样呢？ 卜: OP的边缘也很清晰？
卜: 中轴间质增厚 小湖北(袁怀平)西: 同样是OP，当累积到间质时，产生纤维化就演变为增殖性病变，于是就有了气道结构的改变 小湖北(袁怀平)西: 所以这些病变的性质不是一成不变的，是可以随着病变的进展发生改变的
小湖北(袁怀平)西: 这个也是干性充填性病变，特征很明显，肺泡内像头皮屑充填，部分肺野内见小囊腔 小湖北(袁怀平)西: 典型的DIP（脱屑性间质性肺炎） 卜: 很形象 卜: 头皮屑，DIP 小湖北(袁怀平)西: 那么总结一下肺泡充填性病变：湿性：纯磨玻璃样改变，有重力依赖趋势，边缘模糊；混合型：中心密度较高，周围密度较低，边缘模糊；干性：纯磨玻璃改变，边界清楚 小湖北(袁怀平)西: 上述病变可以相互转化，甚至增殖和充填性病变也可以转化，动态观察可以更好理解病理变化与影像改变之间的联系 卜: 所以比较难，多种性质的病变混在一起，就烧脑了 小湖北(袁怀平)西: 充填性病变对气道几乎没有改变，当转变为增殖性病变，比如病毒晚期有纤维化的形成、OP有间质改变的时候气道也随之发生变化 小湖北(袁怀平)西: 总之：观察肺内气道改变对判断弥漫性病变的性质有一定的帮助，但是不完全可靠，需要结合其它征象。 小湖北(袁怀平)西: 上述就是今天的全部内容，不对之处请批评指正。 |
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