针家精要|杨兆民教授针刺深浅量学观之脉、形、时、穴

昵称33275116 2016-09-14

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杨兆民教授针刺深浅量学观之脉、形、时、穴

作者：吴中朝董勤

编辑：王哲陈臻审核：范宁

名家简介：杨兆民，男，1928年5月出生于江苏省太仓市，主任医师、教授。1949年春起从事中医内、外科临床工作，1956年起从事中医针灸临床、教学、科研等工作。擅长中医针灸，提出了针灸“五辨”和“八法”，主编多部针灸学教材，发表学术论文数十篇。1997年1月被选为全国第二批老中医药专家学术经验继承指导老师，1993年10月起享受国务院政府特殊津贴。学术内容：

1、“五辨”“八法”：临证五辨：杨兆民强调，针灸是融理、法、方、穴、术于一体的治疗方法。传统的辨证方法有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等，杨兆民在此基础上，结合针灸治病的临床特点，提出了临证“五辨”之法：一辨病位之所在（表里、气血、经络、脏腑）；二辨病性之所属（寒热、虚实，阴阳、动静）；三辨病势之所现（正邪、盛衰、标本、缓急）；四辨病因之所由（外感、内伤、六淫、七情）；五辨病程之所时（长短、久暂、新恙、复病）。综合“五辨”，明确证候，立法处方，择穴施术，补泻得宜，则能有的放矢，获效迅捷。

取穴八法：在临证“五辨”的基础上，杨兆民总结了“虚则补上”、“实则泻下”、“新则取末”、“久则取本”、“动则求远”、“静则求近”、“急则用根”、“缓则用结”的针灸辨证取穴“八法”。该“八法”是在众多经穴之中，求少宜精，选取最佳腧穴的八个论治规律。

2、重视针灸的量学、力学研究：针刺手法是针灸学术的重要部分，其研究内容是多方面的，杨兆民认为首先应对针刺手法中的刺激量问题，从量学、力学的角度进行研究，使针法有一个定量概念和客观依据，为深入探讨针刺手法的规律和机理奠定基础。

作者语：杨老认为，针刺刺激量问题涉及量学概念，针刺深浅含有量学内容。脉、形、时、穴是影响深浅刺法中针刺刺激量的四大要素，从针刺量学角度研究其与针刺深浅及刺激量的关系，既是针灸临床之需，也是针刺量学研究之需。

深浅在脉

脉象反映疾病寒热虚实、气血盛衰，是临床辨证施针的重要依据之一，也是深浅刺法和确定刺激量必须参照的条件。《灵枢·九针十二原》曰：“凡将用针，必先诊脉。”《灵枢·终始》说：“经脉为纪，持其寸口、人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。”从人迎、寸口脉象大小比例可借以判断气血盛衰，《内经》用该法辨虚实、测病位、定补泻、择经脉、刺深浅，并以此确定施针次数和刺激量。如阳明多气多血，阳明得病脉盛证实，乃邪正剧争之象，对于诸如胃痛等病证宜深刺、重刺，可每日针刺两次(《内经》称之为“日二取之”)以上，《甲乙经》也曾指出 “刺诸痛者，深刺之。诸痛者，其脉皆实”；病在太阳，如太阳表证，脉象多浮，宜浅刺、轻刺，可两日针刺一次(《内经》称之为“二日一取”)。显然，前者刺激量大，后者刺激量轻。《素问·刺论》指出：“邪客于五脏之半，其病也。脉引而痛，时来时止，… …视其病脉，出其血”。依据脉象测知，邪客五脏的诸痛证，病位深里，针当深刺，还可刺血以治或多次刺血。这类病证，依《灵枢·终始》所云：“脉实者,深刺之”，皆施以深刺、重刺。对于一般虚脉之虚证，《灵枢·终始》说:“脉虚者，浅刺之”，如肺脾气虚之证，宜用浅刺补法以益肺健脾等。此类虚证，应以浅刺、轻刺。

脉象随疾病之寒热虚实不同而有各异的反映，其刺法的深浅和刺激量的轻重则随脉象的变化而作出调整。临证脉证一般是相符的，但脉证亦有是相逆的，故对脉诊要作出相应取舍，真正使针刺深浅及刺激量适度。

深浅在形

杨老深得《灵枢·行针》篇“百姓之血气各不同形”和《灵枢·终始》“凡刺之法，必察其形气”经旨之悟，强调针刺及刺激量的作用对象是形体和内在气血各具特征的不同个体，年龄、性别有别，则耐受针深浅刺激量敏感程度和治疗要求迥异，务必遵循量学的刺不同形、因人而异的原则。《灵枢·逆顺肥瘦》云:“年质壮大，血气充盈，革坚固… …刺此者，深而留之”，“瘦人者，皮薄色少，… …刺此者，浅而疾之”，“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气血浊，刺此者，深而留之，多益其数”，“婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者以毫针，浅刺而疾发针”。杨老说，肥胖者“气涩以迟”，非深刺不能达其所，非重刺不能去其涩，非留针不能催气行，非合刺不能速其效(诸种刺法杂合以治)，亦即非至个体需要的刺激量的“度”无以治其病，或曰刺之倍其“量”。清瘦者感应灵敏，缺少耐受，“血清气滑，易脱于气、损于血”，针宜疏简，刺宜浅疾，若至常人刺量则易耗气损血，故应刺之减其“量”。青壮者，体强正盛，实证为主，针数宜多，深刺留针，刺激量适当超其量。体态匀称之常人，其刺量则应持均求平而常其量。婴幼儿形气未充，老年人形气已衰,针数要少，浅刺疾出，刺激量宜半其量。“倍”、 “超”、“常”、“减”、“半”，这是杨老“深浅在形”量学观的“五字诀”。它包含着深浅刺激量因形而异的不同差别。正如《类经图翼》所云:“必因其形而取之,方得其当”。

深浅在时

杨老平素注重时间医学思想在临床的应用,从而有针刺逢时、深浅逢时、刺量逢时之观点，主张深浅刺量因四时而有别。按照《素问·诊要经终论》“春夏秋冬，各有所制”和《灵枢·终始》 “春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨，刺此者，各以其时为剂”的精神，杨老将针刺深浅刺量因时运用之经验，归纳为四句话的20字诀：“春纳一半深，夏插三四分，秋入五六分，冬刺近针根。”

这种把四时深浅刺法的刺激量细化为具体数字，便于习用。其理论渊源，是基于《难经·七十难》“春夏者，阳气在上，人气亦在上，故当浅取之；秋冬者，阳气在下，人气亦在下，故当深取之”的论述。人与天地相参，春夏季节，自然界的阳气向上，人体的阳气也趋浮，故针刺宜浅，刺激量要小。春夏比较，春温而夏热，夏季阳气更加浮浅，故夏季针刺要比春季稍浅，刺激量为小中之小。秋冬季节，自然界的阳气向下，人体阳气也趋沉，故针刺宜深，刺激量要大，秋冬比较，秋凉而冬寒，冬季阳气更加趋沉，故冬季针刺要比秋季稍深，刺激量为大中之大。若以一、二、三、四数字来比较四时与针刺深浅、刺激量的大小，则针刺由浅到深、刺激量由小到大的顺序依次为夏一、春二、秋三、冬四。故杨老“深浅在时”的20字诀当中提示，冬季针刺最深，刺激量最大，秋季次之，春季再次，夏季最后。字诀中的具体数字，是指对腧穴的可刺深度比例而言，如可刺深度为2寸，则“秋入五六分”的针刺深度为1～1.2寸，余则类推；“冬刺近针根”，指冬季则按腧穴的最大可刺深度刺之。为了保证上述刺量的实现，杨老用一定的术式和手法，进行深浅在时的针刺操作。

春夏多用短针刺、浅刺、斜刺、沿皮刺，秋冬多用长针刺、直刺、深部透刺。

深浅在穴

不同，其刺之深浅和刺激量的差异很大，杨老皆别而用之。

手足部的腧穴位于四肢末端，肌肉较为浅薄，一般针刺较浅，其井穴且多用点刺。但四肢末端为经气根，为经气始生始发之处。按神经反射学说，该部位大脑皮层所占位置比例较大，对针感有放大作用。故这些腧穴感应明显，即使浅刺，刺激量也颇为强烈，取之效果显著。从刺激量角度分析杨老辨证取穴八法中“新病取其末”、“动则求其远”、“急则用其根”之“末”、“远”、“根”部穴位的应用，是很有量学道理的。四肢腕踝关节以上的腧穴可以深刺，刺激量较大。四肢部腧穴的刺激量有呈离心性增强现象，其作用也与刺激量的大小呈趋同性，“愈远愈远”，“愈远愈大”，“愈远愈广”。

胸、胁、背部腧穴属“根结”中“结”的范畴，其穴下因有重要脏器，针刺宜浅；腹、腰部穴位因肌肉稍较丰满，可适当深刺。总体说来，躯干部穴位感应较差，刺激量较四肢部为弱，故其作用也较有限，多治疗局部病症。杨老临床取穴习惯“缓则用其结”、“静则求其近”之法，是对躯干部腧穴的刺激量与穴效关系的透彻认识基础上的切合实际的应用。为了增强刺激量，促使得气，提高疗效，杨老多用透刺法，采用本经类效穴透刺、异经协同穴透刺、病部相关穴透刺等治之。如用肾俞、志室互透治肾虚，中脘、梁门互透健脾胃，天枢、大横互透疗便秘等。

头面部腧穴只能浅刺、透刺，刺激量也较小，杨老多与四肢部穴位同用，既取上下配穴之法，又有刺激量互补之意；在虚、实证取穴治疗时，还应用 “虚则补上”、“实则泻下”之法，使之与针刺深浅量学观，浑然一体，互应互证。

杨老反复告诫，对上述针刺深浅所涉及的刺激量诸点，要综合考虑，不可泥执，始终应以动态变化的量学观施针疗病。针刺刺激量的无量、乱量皆不妥，过量要慎重，欠量碍其效，适量是关键。

深浅量学观是杨老对前人针刺深浅法理解和应用的心得，对临床和刺激量的研究具有指导意义。