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编译&评论：DDL 来源：肿瘤资讯 《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。目前肿瘤资讯针对NCCN指南更新进行编译和解读，希望给广大读者带来最新的指南更新。 2016年第一版NCCN乳癌指南在V2.2015基础上主要进行了以下部分的更新： 导管原位癌（DCIS）部分： 1.脚注h更改为：DCIS或钼靶片检测到的DCIS伴微钙化的患者，在没有浸润性癌的证据或腋淋巴转移的情况下，不应该进行完全性腋淋巴清扫。 2. DCIS患者行降低同侧肿瘤降低风险手术（肿块切除手术）后的内分泌治疗，在以下情况下，以“内分泌治疗”替代“他莫昔芬”： 考虑5年的内分泌治疗：行保乳手术（肿块切除手术）和放疗的患者，尤其是ER 的DCIS患者。ER阴性的DCIS能否从内分泌治疗获益尚不明确。 增加内分泌治疗的新注解：
3. 降低乳癌风险措施中：不推荐将CYP2D6基因分型检测用于考虑行他莫昔芬的女性。 小编评论：在导管原位癌部分，主要扩大了内分泌治疗的可选药物范围，而不仅仅是他莫昔芬，芳香化酶抑制剂（AI）类药物也可以用于DCIS患者肿块切除术后预防乳癌发生。 浸润性乳癌放疗部分： 1.≥4个腋淋巴结转移的患者，增加推荐“内乳淋巴结和任何高危腋淋巴床部位放疗（1类证据）”，删除“强烈推荐内乳淋巴结放疗（2B证据）”。 2. 删除注解q：“临床或病理阳性的内乳淋巴结需要行放疗；此外内乳淋巴结可由放疗科医生决定。” 3. 1-3个淋巴结阳性的患者，删除放疗内乳淋巴结的2B级证据表述，“强烈推荐锁骨下、锁骨上区域，内乳淋巴结”，放疗区域加上“任何腋淋巴结床的高危部位”。 4. 肿瘤直径＞5cm的腋淋巴结阴性或者或手术切缘阳性患者，“考虑放疗后行胸壁±锁骨下区域±锁骨上区域放疗”，增加“内乳区域和任何高风险腋淋巴结床部位放疗”。 小编评论：乳癌内乳淋巴结和腋淋巴结床高危部位的放疗一直是有争议的话题，本次指南更新上删除了2B证据级别，而是明确了内乳淋巴结的放疗指征（1类证据）：＞5cm肿瘤或切缘阳性肿瘤：考虑行锁骨上下区域、腋淋巴结床、内乳放疗，1-3个淋巴结：强烈推荐上述区域放疗，4个淋巴结以上，需要行放疗内乳淋巴结！ 新辅助化疗治疗原则（BINV-L）： 1.很多化疗药物都可用于术前化疗。总体来说，适用于术后辅助治疗的药物都可以考虑用于术前化疗。如果使用内分泌治疗，应将芳香化酶抑制剂药物用于绝经期患者。 2. HER-2阳性的肿瘤应该接受至少9周的曲妥珠单抗术前治疗。 3. 帕托珠单抗联合用药应该用于TNM分期中T2以上或者N1以上的HER-2阳性患者。 术后随访部分（BINV-16）： 1.新加条目：“周期性的随访家族史的改变，必要时可转诊遗传咨询”。 2. 新加条目：“不推荐对重建的乳房进行周期性影像学检查”。 3. 对于“钼靶片随访周期为12个月”增加注解：“患者需要在放疗完成6-12个月之后开始进行规律钼靶片随访；若查体或随访影像学有可疑发现，随访周期可适当缩短”。 4. 新增条目：“在没有复发的临床症状体征的情况下，不推荐进行转移病灶相关的实验室或影像学检查”。 5. 新增健康饮食和限酒摄入的条目：“证据表明，运动生活方式、健康饮食、限制酒精摄入、维持健康体重范围（20-25 BMI）可以达到最好的乳癌治疗效果”。 6. 修改注解tt：“不推荐乳癌患者使用雌激素、孕激素或选择性雌激素受体调节剂（SERM类药物）治疗骨质疏松。使用双磷酸盐或地诺单抗（Denosumab）提高骨密度是可以接受的，但最佳治疗时间尚未明确，使用时间3年以上的获益尚不知。使用地诺单抗或双磷酸盐的女性在治疗之前需要进行口腔部检查和预防性治疗，并且治疗时需要同时补充钙剂和维生素D”。 小编评论：乳癌术后随访、改善生活方式促进乳癌预后，一直是我国乳癌治疗领域不足的部分：一些地区复查项目太过冗繁、而很多并没有相应的临床循证学支持依据，这次的指南明确指出，若患者没有出现复发相关的症状体征，则不需要进行相关的影像学检查。此外，NCCN指南也明确将生活方式和饮食习惯的改善纳入到推荐中来，指导患者达到治疗结局的最优化。 复发性乳癌的治疗（BINV-22）——HER2阳性患者部分： HER2阳性患者复发后的治疗有以下更新：将T-DM1纳入一线治疗；将原来推荐的“曲妥珠单抗±化疗”更改为“曲妥珠单抗 化疗”；简化二线治疗的推荐“HER2靶向治疗”。 乳癌保乳手术及放疗的禁忌症（BINV-G&BINV-H）部分： 1.绝对禁忌症：增加条目“弥漫性病理边缘阳性”，删除“病理边缘阳性”。 2. 相对禁忌症：增加条目“病理边缘阳性”，删除“弥漫性病理边缘阳性”。 3. 修改保留乳头手术禁忌症的描述：“病灶累及乳头的情况，比如Paget’s病，或其他乳头溢液相关的恶性疾病，或影响学考虑病灶累及乳头、乳头乳晕复合体的情况，是保留乳头术式的禁忌症。” 辅助内分泌治疗部分（BINV-J）： 1.将“他莫昔芬治疗5年（1类证据）±卵巢抑制剂或卵巢切除（2类证据）”更中的“2类证据”更改为“1类证据”。 2. 诊断时为绝经前患者的辅助内分泌治疗推荐条目中，加入“芳香化酶抑制剂5年＋卵巢抑制或切除（1类证据）”，并且在这条推荐下，加入新的注解：“根据SOFT和TEXT研究的结果，有高危复发风险的绝经前女性患者需考虑芳香化酶抑制剂或他莫昔芬治疗5年联合卵巢抑制治疗，高复发风险女性是指年轻、高肿瘤级别，淋巴结阳性等。这个研究的最终生存数据仍需要进一步随访”。 术前化疗方案推荐（BINV-K）部分： 1.增加注解5：“本页关于HER2阴性疾病的化疗方案推荐均为辅助化疗方案中的1类方案（除非特别说明）”。 2. 删除FAC/CAF方案（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺）和FEC/CEF方案（环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶）用于术前和术后辅助化疗方案。 3. FAC序贯紫杉醇周疗的方案中，将6个疗程改为4个。 复发性疾病或IV期疾病的内分泌治疗部分（BINV-N）： 1.更改第一个条目的阐述：“激素受体阳性的绝经前患者应该接受卵巢抑制治疗，并继而进行内分泌治疗”，增加“Palbociclib 氟维司群（一类证据）”这个方案，并增加如下脚注：“该方案应用于对于HR HER2-的一线内分泌治疗失败的患者，且这些患者为绝经后女性或绝经前且接受LHRH激动剂进行卵巢抑制”。 2. 新增了注解4：“S0226试验研究结果表明，HR 的初治转移性乳癌患者，在阿那曲唑的基础上加用氟维司群能够延长疾病进展时间，亚组分析显示，未经辅助他莫昔芬治疗的患者或确诊后10年的患者从中获益最大，另外两个类似的研究（FACT和SOFEA）的结果表明，在阿那曲唑的基础上加用氟维司群并没有明确的疾病进展期获益”。 复发患者的随访（BINV-P）： 转移性患者的随访期限更新：将内分泌治疗的随访间期有2-3个月/次更改为1-3个月/次。 |
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