控制高血压, 血压越低越好?
信息时报
2016-09-20 02:43  无论是什么科的医生，对高血压都不会陌生。 但是，高血压要降到什么程度，才算「最好」？这一点，即使是很多心内科的大夫都难以正确地回答。降压有没有下限？是血压越低，对器官的保护越好？还是维持在一个合理的水平就行？ 长期以来，高血压患者的最佳控压目标的确定一直纷争不断，尤其是合并冠状动脉疾病的高血压患者。 严格控压写进指南 在今年的 4 月，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会发布了 2016 年高血压指南更新，正式采用了 SPRINT 研究的「强化降压」策略： 高危患者（存在心血管疾病、10 年心血管风险 > 15%，或年龄大于 75 岁等）血压目标值应在 120 mmHg 以下。 「严格控压」理论，即「血压降的越低越好」。该理论始于 1991 年的 TOMHS 研究 [4]。 更强力的研究，是 2015 年 NEJM 发表的 SPRINT 试验。这是由美国国立卫生研究院（NIH）组织的大型随机对照临床研究，共纳入了 9 361 例受试者，随机分配至强化降压组（收缩压小于 120 mmHg）和标准降压组（收缩压小于 140 mmHg）。 结果表明，收缩压小于 120 mmHg 的强化降压，可使患者的死亡风险和心血管事件风险分别降低 30% 和 25%。 在 2014 年，美国高血压指南（JNC8）在 JNC7 的基础上推荐 ≥ 60 岁的一般人群将血压降至收缩压 < 150 mmHg 和舒张压 < 90 mmHg 的目标值，SPRINT 正是对这种宽松的降压策略提出了巨大的挑战。 在我国，尽管现行的高血压指南中，降压的目标仍然是 140/90 mmHg（有基础疾病的人是 130/80 mmHg，老年人是 150/90 mmHg），但已经在开展降压至 120 mmHg 是否有所获益的研究。 可是，就这么尘埃落定了吗？ 然而，最近的 Lancet 有话说 早在 1979 年，Stewart [3] 在一项回顾性数据统计研究中发现：舒张压小于 90 mmHg 的患者与舒张压大于 100～109 mmHg 的患者相比，心肌梗死的相对风险升高 5 倍。这是第一次提出「J 型曲线」理论： 血压，尤其是舒张压的下降，会增加心血管并发症发生的风险。 今年的 8 月 30 日，Lancet 在线发表了一项来自巴黎狄德罗大学心血管病研究所的 Emmanuelle Vidal-Petiot 教授的研究 [1]，纳入了 22 672 名来自 45 个国家且均伴有稳定型冠状动脉疾病的高血压患者。 其研究表明：高血压合并冠状动脉疾病的患者中，将血压控制到收缩压 < 120 mmHg、舒张压 < 70 mmHg 均与心血管病不良事件（心血管病死亡、心肌梗死或中风）的发生相关。 研究发现：收缩压 ≥ 140 mmHg、舒张压 ≥ 80 mmHg 均与心血管事件的风险增加有关，这与既往研究相符。 但是，收缩压 < 120 mmHg 同样与心血管事件的风险相关。此外，舒张压 < 70 mmHg 也与主要研究结局的增加有关，如果舒张压 < 60 mmHg，还会有更大的风险。  J 型曲线，图片来自 Lancet Giuseppe Manciae 教授（意大利米兰比可卡大学）在评论 [2] 中写道： 严格控制血压低于 120/70 mmHg 可显著增加心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件发生的风险，这提示我们在冠状动脉疾病患者的降血压治疗中应采取谨慎态度。 强化降压与 J 型曲线，谁才是对的？ 众所周知，每年 NEJM、JAMA、Lancet 等「大牛」期刊发表的「大牛」研究，是各大指南变动的晴雨表，在指南制定的过程中，有着重大的地位。 因此，当这些杂志同期的研究中出现如此巨大的差异，也恰好说明这一点在临床上难以达成共识。 然而，仍有细心的学者在分析 SPRINT 试验中各个亚组的结果后发现，更严格的血压控制所获得的益处，主要在于基线血压 ≤ 132 mmHg 亚组，而这组人群按照目前标准并不属于高血压人群，而在高血压前期及高血压人群（基线收缩压 > 132 mmHg），更严格的血压控制并未明显获益 [6]。 Lancet 这一项研究，无疑暂时为支持「J 型曲线」的一方打了场胜仗，其是否可以推动指南的进一步改动，我们不得而知，但是「最佳血压目标」的争议肯定不会因此而停止。 高血压患者的血压控制在 120 mmHg 以下，到底是额外获益还是额外风险？我们在临床中应该采用什么样的标准？中国的指南，还要等中国自己的试验数据结果。 你在临床上，是怎样做的呢？欢迎留言讨论！ |
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