痛风

一、中医辨证分型
对于高尿酸血症及痛风辨证各医家所持的标准不一，参照1995年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中，关于痛风证候分类：
1、湿热蕴结
下肢小关节卒然红肿疼痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴有发热口渴，心烦不安，尿溲黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。
2、瘀热阻滞
关节红肿刺痛局部肿胀变形，曲伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块垒硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。
3、痰浊阻滞
关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞满。舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。
4、肝肾阴虚
病久屡发，关节痛如虎咬，局部关节变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌质红，少苔，脉弦细或细数。

二、中医治疗原则
1、急则治标、清热利湿
急性关节滑膜炎为原发性痛风最常见的症状，治疗以清热利湿、解毒止痛为主，方可选白虎桂枝汤、四妙散加减。
2、破瘀散结、疏通经络
不论原发性或继发性痛风，久病缠绵，病期延长，日久由于尿酸钠沉淀增多而形成痛风石。中医认为痛风多属湿热久羁，妨碍运化，气血阻滞，日久成瘀，湿瘀交结，停着经隧而成。故选用破瘀散结，疏通经络佐以清热利湿法，方可选代抵挡丸。
3、祛痰化滞、理气除痹
湿热久羁，脏腑阴阳失调、以致痰瘀、阴火流注经络，风、寒、湿、热( 火) 、痰、瘀、虚交相为害，污浊凝滞，痹阻经络关节不得运行而作痛。行气除痰，健脾和胃。方可选涤痰汤加减。
4、补益脾肾、顾护正气
痛风的发生，常与禀赋不足，或因内伤，气血亏虚，外感风寒湿邪，受累脏腑以脾肾为主。治疗重在培补脾肾，益肾健脾，佐以化湿通络之法，选方可用独活寄生汤加味。

三、中医药治疗进展
1、分期治疗
通过临床实践，中医一般把痛风分为两大期治疗，即急性期和慢性期。急性期，起病急骤，突发关节剧烈疼痛，伴局部皮温升高，肤色晦红，关节肿胀，压痛明显，及其他全身症状，此期以“ 治其标” 为原则。范氏在痛风急性期，治以祛邪为主，方用四妙散和五味消毒饮加减用，药用黄柏、苍术、栀子、金银花、蒲公英、赤芍、土茯苓、紫花地丁等。吕氏认为在急性期，应治以清热通腑，凉血解毒，通络止痛为主，常用土茯苓、萆薢、生大黄、杜仲、熟地黄、徐长卿、毛冬青、半枝莲、白花蛇舌草、忍冬藤、生地黄、牡丹皮、水牛角片、木瓜。尹氏在痛风急性期，则采用化瘀泄浊治其标，方用土茯苓、赤芍、萆薢、车前草、地龙、防己、川牛膝、薏苡仁、银花藤。热甚者，加黄柏、生地、
水牛角：寒化者，加桂枝、麻黄、细辛、炙川乌。陈氏认为急性发作期往往湿毒痰阻较甚，以标急为主，治当利湿化浊，通络止痛。以自拟通络化湿方( 土茯苓、薏苡仁各30克，车前草、泽泻、防己、川牛膝20克，川芎、赤芍各10克，蜈蚣6克) 治之，热化者加生地黄30克，石膏15克，蒲公英10克；寒化者加制川乌30克，细辛3克，该方利湿化浊，祛风通络化瘀，有较强的止痛作用。张氏等治疗急性期以清热化湿，通络止痛，用自拟痛风1号方加减：苍术15克，黄柏15克，牛膝15克，薏苡仁20克，萆薢15克，车前草15克，玉米须15克。慢性期，一般由急性期发展变化而来，可见关节肿痛缓解或时好时痛，全身症状的改善，此期以“ 治其本"为原则。周氏把慢性期分为缓解期和缓解稳定期。缓解期，湿浊、瘀、热在经络及骨节，治以通络化瘀、祛湿泄浊为法，方用仙方活命饮合二妙丸加减；缓解稳定期，仍需继续服药，以防复发，治以健脾利湿，解毒消肿，活血化瘀为法，方用薏苡仁合桃红四物汤加减。吕氏把慢性期分为慢性痛风性关节炎、痛风性肾病2个阶段。慢性痛风性关节炎治以健脾补肾，化痰散结，祛瘀通络为主，常用土茯苓、桑寄生、杜仲、络石藤、川牛膝、党参、茯苓、徐长卿、川芎、当归、桃仁、红花、半夏：痛风性肾病治以补肾为主，兼消余邪，常用方：制首乌、女贞子、旱莲草、桑枝、续断、怀牛膝、桑寄生、土茯苓、熟地黄、当归、红花。王氏把慢性期分为间歇期和无症状期，采用调理脾肾清浊功能治其本，方用加味防己黄芪汤，药用黄芪、薏苡仁、防己、白术、地龙、苍术、车前草、土茯苓、萆薢、川牛膝、青皮、陈皮、海藻。陈氏认为慢性期关
节肿大，畸形，僵硬，标证基本己去，治当调节脾肾功能清浊为本，兼活血化瘀化浊，用自拟固本化瘀方( 黄芪、太子参、白术各20克，土茯苓、薏苡仁各30克，车前草、泽泻、防己、川牛膝各20克，三棱、莪术、地龙各10克) 。张氏等治疗缓解期，宜清热化湿，化瘀通络，自拟痛风2号方加减：牛膝5克，苍术15克，络石藤15克，薏苡仁20克，玉米须15克，茯苓10克，金钱草15克。范氏治疗痛风间歇期以健运脾胃、淡渗利湿为主，用升阳益胃汤合三仁汤加减，慢性关节炎期多为脾肾亏虚，瘀湿浊邪闭阻经络，治宜补益脾肾，利湿泄浊，活血通络，药用土茯苓、生薏苡仁、党参、白术、牡丹皮、泽泻等。
名中医胡荫奇教授将此病分为4期：急性发作期、间歇期、反复发作期、肾病期。
急性发作期以清热、利湿、解毒、消肿、定痛为主，给予薏苡仁30克、威灵仙30克、金银
花30克、川牛膝15克、连翘15克、秦皮15克、黄柏12克、苍术12克、徐长卿12克、山慈菇10克等；间歇期以健脾祛湿、升清降浊为主，给予云苓30克、土茯苓30克、葛根30克、薏苡仁30克、威灵仙20克、百合20克、泽泻15克、白术15克、秦皮15克，徐长卿12克等；反复发作期以健脾利湿，通络止痛，活血化瘀为主，给予土茯苓30克、薏苡仁30克、川牛膝20克、猪苓12克、莪术15克、土贝母15克、白术12克、苍术12克、秦皮12克、黄柏12克、红花12克等；肾病期以补益脾肾，通络化湿为主，给予薏苡仁30克、山药20克、黄芪20克、茯苓20克，威灵仙20克，益母草20克、泽泻15克、党参15克、六月雪15克、土茯苓20克、黄柏12克、苍术12克、秦皮12克、山萸肉12克等。

2、辨证论治
由于个体差异、病程变化等因素，疾病过程中每一时期表现出来的证候是不一样的，因此通过分析，明确病变所处的时期，及该时期的病位、病性，便可抓住辨证的实质。因此，痛风性关节炎的辨证施治，常基于分期论治的基础上，进行辨证治疗。周氏等认为急性痛风以标实为主，病位在脾、肝，“ 肝主筋，束骨而利关节” ，可出现湿热蕴结，湿( 痰) 瘀血互结，浊毒阴滞，注入骨节之象，因此把急性痛风分为湿热蕴结型、湿( 痰)
瘀血互结型。湿热蕴结型，治以清热利湿，宣痹止痛，泄浊解毒，方用龙胆泻肝汤或三妙散加减，常用龙胆草、焦栀、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、木通、防己、滑石、连翘、虎杖、忍冬藤等；湿( 痰) 瘀互结型，治以活血化瘀，清热利湿，泻浊解毒，方用桃红饮合三妙散加减，常用桃仁、红花、川芎、当归、威灵仙、地鳖虫、地龙、萆薢、土茯苓、防己、苍术、黄柏、薏苡仁、泽兰、乳香、金银花等。包氏将急性痛风分为4型：湿热痹阻型，治以清热通络，祛风除湿为主；寒湿痹阻型，治以祛风散寒，除湿通络为主；痰瘀痹阻型，治以活血化瘀，化痰通络为主；肝肾不足型，治以补益气血，调补肝肾，祛风胜湿，活络止痛为主。朱氏认为湿热痹阻证是急性痛风的基础证型，而此证亦可夹瘀、夹风、夹痰，因此把急性痛风分为湿热痹阻型、湿热痹阻夹瘀型、湿热痹阻夹风型、湿热痹阻夹痰型，并准备通过应用Logi sti c[ 国归分析得出最为相关证候因素，以简化证型，为中医辨证论治提供客观依据。
林氏把慢性痛风分为4型进行论治：肝肾亏虚型，治以独活寄生汤加减；脾胃亏虚型，治以半夏泻心汤加减；寒热错杂型，治以《金匮》桂枝芍药知母汤加减：瘀血阻络型，治以<金匮》桂枝茯苓丸加减。唐氏等根据慢性痛风的不同中医辨证分型，应用不同的方药治疗，其中湿热蕴结型，治以清热利湿，活血散结，解毒止痛，药用金银花、连翘、薏苡仁、丹皮、黄柏、大黄、威灵仙、延胡索、忍冬藤、萆薢、茜草、泽兰；瘀热蕴结型，治以清热化瘀，通络止痛，药用茜草、泽兰、赤芍药、桃仁、红花、水蛭、大黄、
防己、甘草、知母：痰浊阻滞，治以温补脾肾，燥湿化痰，通络泻浊，药用党参、白术、
陈皮、黄芪、半夏、白芥子、萆薢、土茯苓、车前子、木通、吴茱萸；肝肾阴虚型，治以滋补肝肾，填髓养骨，活络止痛，药用熟地黄、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、川牛膝、杜仲、续断、秦艽、地龙、海风藤、虎杖。刘氏等认为慢性痛风的主要证型是脾肾亏虚，湿浊阻滞，应以补肾健脾，祛湿泄浊为法，以平胃散合济生肾气丸为基础方，随症加减化裁，药用苍术、厚朴、陈皮、熟地黄、山萸肉、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓、熟附片、桂枝、车前子、川牛膝、甘草。
毛氏辨证分型治疗痛风性关节炎56例，瘀热阻滞型，治宜清热散瘀，活血止痛，方用枝杖藤汤加减，药用忍冬藤、桑枝、丹皮、白芍、牛膝、乳香、生地等；湿热蕴结型治宜清热利湿，活血散结，兼以清热解毒，方用四妙散加减，药用黄柏、萆薢、苍术、牛膝、当归、薏苡仁等；肝肾阴虚型治宜滋补肝肾，方用六味地黄丸加减，药用熟地黄、山药、山茱萸、黄柏、苍术、丹皮、牛膝、知母、枸杞子等；痰浊阻滞型治宜涤痰化浊，活血散瘀清热，方用涤痰汤加减，药用竹茹、木通、陈皮、牛膝等。结果：治愈39例，占69．6％。好转14例，占25％，未愈3例，占5．4％，总有效率为94．6％。宋氏等辨证治疗痛风性关节炎43例，寒湿型治宜温经散寒，祛湿止痛，药用羌活、独活、威灵仙、土茯苓、制附子、细辛等，上肢加桂枝、桑叶；下肢加牛膝、木瓜。湿热型治宜清热祛湿止痛，药用土茯苓、赤芍、忍冬藤、黄柏、蒲公英、牛膝、丹参等。瘀血型治宜活血化瘀止痛，药用鸡血藤、当归、延胡索、丹参、制乳没、香附等。结果：治愈9例，显效21例，有效11例，无效2例，总有效率为95．3％。方氏等用四妙散治疗湿热蕴结型，枝藤汤治疗瘀热阻滞型，涤痰汤
治疗痰浊阻滞型，六味地黄汤加减治疗肝肾阴虚型，共168例，总有效率可达94．6％。

3、专方加减
痛风性关节炎的临床表现，具有其明显的不一致性，均表现为关节的红、肿、热、痛，临床上许多医家在前人治疗和临床实践的基础上，通过不断的总结、发展、和创新，专方治疗本病同，疗效甚佳。韩氏拟纳入108例痛风性关节炎患者，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组60例应用二妙散合宣痹汤加减治疗( 药用黄柏、防己、薏苡仁、金钱草、紫花地丁、白花蛇舌草、败酱草、防风、羌活、独活、牛膝、忍冬藤、桑枝、地龙、延胡索) ，对照组48例，采用秋水仙碱、别嘌呤醇常规治疗。两组比较，治疗组总有效率100％，对照组总有效率93．75％。杨氏通过观察140例急性痛风性关节炎患者，其中对照组67例口服双氯芬酸钾片，治疗组73例在对照组治疗基础上予清热利湿，活血止痛四妙散合四物汤加味( 苍术、黄柏、川牛膝、当归、川芎、生地黄、白芍、延胡索、萆薢、茯苓、青风藤、泽泻、虎杖、秦艽、海风藤、土茯苓、地龙、全蝎、晚蚕砂) 辨证加味，总有效率分别为70．15％和93．15％(p<0．05)。孙氏自拟痛风散(土茯苓、萆薢、独活、蚕砂、防己、没药、山慈菇、薏苡仁) ，关节痛甚者加乳香、没药，治疗痛风性关节炎38例，结果总有效率为92．10％。段富津教授自拟痛风方：苍术、黄柏、薏苡仁、粉防己、羌活、姜黄、赤芍、川牛膝、甘草，以清热除湿，化瘀解毒来治疗本病。左氏经过多年临床研究，治疗针对病因与发病机制，调整血尿酸水平，清利湿热，化痰降浊为治疗痛风的基本大法，自拟痛风消方治疗痛风性关节炎临床疗效颇佳，基本方如下：忍冬藤12～24克，土茯苓15～24克，白蒺藜10～20克，萆薢9～18克，威灵仙10～20克，生大黄6～10克，王不留行9～18
克，白芥子3～12克，苍术8～15克。马氏自拟痛风灵汤以调补脾肾，化痰散结，利湿祛毒，通络止痛，药用大黄、百合、牡丹皮、防己、独活、车前子、穿心莲、山慈菇等。

4、 外洗疗法
袁氏等在内服中药的基础上加上外洗方，使药力直接作用于关节红肿处，起到消肿止痛、疏通经络的作用。关节不热者，给予寒痹汤：桂枝、黑骨藤、透骨草各30克，麻黄、细辛、生川乌、生草乌各20克；关节发热者，给予热痹汤：青风藤50克，乳香、没药、苦参、大黄、黄柏、鹿衔草、老鹳草、透骨草各30克。上药加水煎煮l h，取汁自然冷却到患肢可放入为宜，浸泡15～20m i n，每天2次，7d为1个疗程。总有效率达96．70％。孙氏以中药外洗并中药内服治疗痛风性关节炎50例，中药外洗治疗药物组成：大黄30克，黄柏20克，忍冬藤30克，牡丹皮30克，赤芍药20克，地榆30克，紫花地丁20克，硼砂30克等，每日l 剂，水煎外洗，每日2次，每次40m i n，水温稍温即可，不宜太高；内服治疗予通痹止痛汤( 苍术10克，黄柏12克，忍冬藤30克，猪苓15克，车前子15克，土茯苓15克，地龙10克，泽泻15克，萆薜15克，赤芍15克等) ，水煎服，每日l 剂，结果治愈34例，显效 10例，有效5例，无效1例，总有效率98．O ％。