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一位62岁患者，曾诊断冠心病、糖尿病、混合型高脂血症。LDL-C3.0 mmol/L左右，甘油三酯最高曾达到7.2 mmol/L。近年来，该患者一直交替服用他汀和非诺贝特：服用非诺贝特2-4周后其甘油三酯可降低至2.0 mmol/L左右，然后改用他汀；1-2个月后甘油三酯会重复升高，再改用非诺贝特……
这是一个有争议的话题。ACCORD降脂支研究显示，2型糖尿病患者在他汀治疗基础上加用非诺贝特，不会降低主要复合终点事件发生率。正是基于此研究结论，美国FDA于不久前撤销了他汀与贝特联合应用的批准。这就意味着，美国不再允许在他汀治疗基础上应用非诺贝特。美国的这一决定对于我国一些医生或多或少也产生了影响，他汀与贝特联合应用的问题再次成为争论的热点。 对于前文提到的患者，已经确诊冠心病，因而必须长期应用他汀治疗，吃吃停停的间断用药是不合理的。然而，本患者同时合并严重的高甘油三酯血症，若不积极控制，患者发生急性胰腺炎的风险很高。虽然他汀也有一定的降低甘油三酯的作用，但相较于贝特，前者作用弱很多，所以对于严重的甘油三酯增高只有应用贝特才能将其控制在相对安全的水平之下。简言之，此患者既应该长期服用他汀降低心血管事件风险，又需要长期服用贝特降低急性胰腺炎风险。在此情况下，联合使用他汀与非诺贝特成为不二的选择。 在美国FDA的声明中写到“科学证据不再支持在他汀治疗患者中使用药物降低甘油三酯水平和/或升高HDL-C水平能够降低心血管事件风险的结论”。这就是说，FDA作出这一决定是因为联合应用他汀与贝特不能进一步降低心血管事件风险，并非因为这种联合方式具有害处。因此当心血管风险与急性胰腺炎风险并存时，两种药物联合治疗则成为一种必要且合理的选择了。 虽然联合应用他汀和非诺贝特具有增加肝损害和肌肉不良反应的潜在风险，但其总体安全性良好，这一点在ACCORD研究中已经得到论证。尽管如此，对于需要联合用药的患者，建议采用早晨服用非诺贝特、晚上服用他汀的用药模式，避免两种药物血药浓度峰值的重合，从而降低发生不良反应的风险。当然，用药过程中，特别是启动联合治疗后2-3个月内，要加强对肝功能和肌酶的监测，以便及时发现不耐受的患者。 郭艺芳，现任河北省人民医院副院长。主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年医学会高血压分会副会长、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事、河北省医学会理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华高血压杂志》常务编委，《中国心血管杂志》常务编委，《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国全科医学杂志》、《中国新药杂志》、《中华全科医师杂志》等20余种专业期刊编委。河北省有突出贡献中青年专家，河北省政府参事，河北省人大代表。 |
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