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2011 年第 170 题 内科学 X 型题 恶性胸腔积液的特点有 A. 积液性质可为不典型的渗出液或漏出液 B. CEA 大于 20 ug/L C. 糖含量降低 D. ADA 增高，多大于 45 U/L 题目解析 1. 恶性胸腔积液一般为渗出液，但也可以为漏出液。 2. 恶性胸腔积液的癌胚抗原（CEA）会明显升高，胸水 CEA 常常 > 20 μg/L。 3. 恶性肿瘤为消耗性疾病，因此恶性胸腔积液的糖含量会降低，常 < 3.3=""> 4. 恶性胸腔积液的腺苷脱氨酶（ADA）的含量一般不高，常 < 45u/l。ada="" 增高=""> 45 U/L 多见于结核性胸腔积液，由于 ADA2 只存在于单核细胞中，结核性胸腔积液常伴有单核细胞显著增多，因此ADA2 升高显著。 5. 由于恶性肿瘤生长较快，常伴有坏死、出血，因此恶性胸腔积液常为血性，积液量大、增长迅速。 本题答案 ABC 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（四）呼吸系统疾病 11. 胸腔积液的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】 音频讲解请点击这里哦 1. 胸腔积液的病因 （1）胸膜毛细血管静水压 ↑ 见于体循环静脉回流障碍的疾病，例如右心衰、缩窄性心包炎。 （2）胸膜毛细血管通透性 ↑ 见于炎症、肿瘤、风湿等疾病，例如胸膜炎、肺梗死、损伤、胸膜肿瘤、风湿性疾病。 （3）胸膜毛细血管胶体渗透压 ↓ 见于蛋白质合成减少、或蛋白质丢失过多的疾病，例如肝硬化、肾病综合症、急性肾炎。 （4）壁层胸膜淋巴回流障碍 例如癌性淋巴管阻塞。 （5）医源性 例如某些药物（胺碘酮、β-阻滞剂）、放疗、骨髓移植、消化内镜检查。 2. 胸腔积液的性质 （1）渗出性胸水与漏出性胸水的区别 （2）结核性胸水与恶性肿瘤性胸水的区别 3. 胸腔积液的临床表现 （1）呼吸困难是最常见的症状，一般在积液量 > 500 mL 时有明显症状。 （2）积液量很少时，由于胸膜腔内纤维素渗出，可出现胸膜摩擦音。主要在前下侧胸壁听诊，呼、吸两相均可闻及，在吸气末、呼气初较明显，频率与呼吸一致，屏气后可消失（与心包摩擦音鉴别）。 （3）在中至大量的胸腔积液时，查体可见患侧胸廓饱满、患侧呼吸运动减弱、患侧呼吸音减弱、患侧语音震颤减弱、患侧叩诊呈浊音、患侧叩诊肺下界上移、积液上方可闻及异常支气管呼吸音（管样呼吸音）、纵隔向健侧移位（气管、心脏向健侧移位）。 4. 胸腔积液的辅助检查 （1）B 超是诊断胸腔积液的首选检查，因其敏感性最高、操作简便。 （2）诊断性胸穿是明确胸腔积液的积液性质（病因诊断）的首选、最佳检查。漏出性胸水避免做胸穿。 注意：若考虑胸水性质为恶性肿瘤所致，胸腔镜是最佳的诊断方法。 （3）X 线是诊断胸腔积液的重要检查。积液量小（300 mL）时仅可见肋膈角变钝；积液量增多（300～500 mL）时可见外高内低的弧形致密影；积液量明显增多（> 500 mL）时可见患侧胸部致密影、纵膈移位。另有一种局限于叶间或肺与膈肌之间的包裹性积液，呈「D」字型，不随体位变动。 （4）CT 不仅能显示胸腔积液，还能显示肺内病变、胸膜肿瘤等，可提示积液性质，有助于病因诊断。 5. 胸腔积液的治疗 （1）结核性胸水的蛋白含量高，易引起胸膜粘连，应尽快抽净胸水。 ① 大量胸水者每周抽液 2～3 次，首次抽液 < 700="" ml，以后每次="">< 1000=""> ② 不需要向胸膜腔内注射抗结核药，可注入链激酶以防止胸膜粘连。 （2）恶性肿瘤所致的胸水由于积液量大、增长迅速，且多见于肿瘤晚期。 ① 需要反复抽液。 ② 疗效差。 （3）肺脓肿、脓胸所致的胸水的主要原则是控制感染，最基本的治疗是胸水引流。 ① 需要全身、胸膜腔内给予足量抗生素。 ② 要用生理盐水或 2% NaHCO3 冲洗胸膜腔稀释脓液以利于引流。但有支气管胸膜瘘者，为了避免细菌播散不宜冲洗胸膜腔。 ③ 可注入链激酶以防止胸膜粘连。 （4）抽胸水时若速度过快、抽液过多，可使得胸膜腔内压力骤降，发生复张后肺水肿、胸膜反应。 ① 复张后肺水肿：表现为过快、过多抽液后出现剧烈咳嗽、咳大量泡沫痰、双肺满布湿罗音。应停止抽液，立即吸氧（必要时机械通气），控制液体入量（酌情使用糖皮质激素和利尿剂）。 ② 胸膜反应：表现为过快、过多抽液后出现头晕、面色苍白、心悸、脉细等循环血量降低的表现。应停止抽液，监测血压（防止休克），必要时给予肾上腺素。 思考题 诊断胸腔积液的首选检查是？明确胸腔积液的病因首选的检查是？考虑为恶性胸腔积液的患者，明确病因最佳的检查方法是？ |
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