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作者：李鸿政 来源：医学界呼吸频道 胸水的病因鉴别一直是临床上重视的问题，我们国家主要是结核性胸水和恶性胸水的鉴别，遥想当年读书时（第七版内科学），胸腔积液那章节也就重点讲了结核性胸膜炎及恶性胸腔积液，还有第三个-----类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions），有的书也翻译为“肺炎旁胸腔积液”,反正就那个意思。
这段时间很愁，因为一连收了几个“五不像”的胸水，胸腔积液相关指标检查：胸水常规、腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、淀粉酶（AMS）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、CA125、CA199、CA153、胸水找抗酸杆菌等做了好几次，胸片、胸部B超、胸部CT都做了，胸模穿刺活检也开了，最后连T-SPOT都做了，仍然不能满意下诊断，无法确切鉴别是结核呢还是肿瘤，或二者皆非。当然，鉴别漏出液和渗出液是没有问题的，迄今为主，Light标准仍然相当给力。
恶性胸水？
穿刺抽液的时候，凭外观可大致区分漏出液和渗出液，后者多为草黄色，浑浊。有个大量胸水的老年女性患者（右侧），起初怀疑恶性，可反复几次胸水涂片及培养都没有找到肿瘤细胞，胸部CT没有发现明显肿瘤迹象，CEA也不高，倒是CA199高的一塌糊涂。在诊断恶性胸水的途中，CEA的价值要高于糖类抗原（比如CA199、CA125等），据科室元老的经验：倘若CEA明显升高，意义非凡！十之八九是恶性！这当然是个人经验之谈，不代表循证医学证据。笔者翻阅了施焕中教授的文章，他的Meta分析认为CEA诊断恶性胸水的敏感度为0.54,特异度为0.94,而CA199/125等就逊色多了。引用第八版内科学：若胸水CEA升高或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水，而糖类抗原…等可作为诊断参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。虽然CEA相对有用，但必须指出，仅仅依靠CEA是绝对不能对恶性胸水确立诊断的，更甭提CA199等神经刀。
必须强调，确定恶性胸腔积液诊断的金标准是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或者在胸模活检中观察到恶性肿瘤的病理变化。
结核性胸水？
既然未能确定是恶性胸水，那么当然要排除结核性胸水可能。
问实习的同学，诊断结核性胸水的重要参考指标是什么？大家异口同声：ADA（腺苷脱氨酶）。现在我们都知道，ADA在红细胞和T细胞中含量很高，结核性胸膜炎时，T细胞活性增强，所以胸水ADA多大于45U/L（循证医学而来的数据），这有助于区别结核性或恶性胸水。根据施焕中教授的资料显示：ADA诊断结核性胸水的总体灵敏度为0.92,特异度为0.90,都很高，确实是骁勇善战的好将。
该患者的ADA是56U/L,似乎暂时不能排除结核，但仔细询问患者，无结核接触史，无午后潮热、盗汗、咯血等症状，PPD阴性（这个鸡肋，呵呵），胸部CT未见明显结核病灶，多次痰及胸水涂片均未能找到抗酸杆菌，胸模活检也没有发现宝藏，到最后一跺脚，与患者商量，试试T-SPOT（干扰素-γ释放试验，IGRAs）吧，听说这玩意儿很高端，敏感度及特异度均高于PPD试验，就是贵得有点走样。2天后结果回报，阴性。似乎不支持结核的诊断。
但事实上，这个T-SPOT的用处有多大呢？国际上一直以来争论不休，有人认为它必成大器，也有人认为它丫的只是虚张声势。国内很多文章（包括一些中华牌文章）也认为它是一种快速诊断结核病的方法，而去年《新英格兰医学杂志》上一篇文章认为该检测对诊断活动性肺结核没有作用。霎时间，中华武林风起云涌，该检测似乎有出头之日，在这节骨眼上，中华医学会结核组的专家在《中华结核和呼吸杂志》上发表了建议：IGRAs不能用于确诊或排除活动性结核病，只是辅助作用。这篇文章犹如定心丸！笔者可以更加客观看待该检测。但其价格确实吓人啊（差不多1000元人民币），这么昂贵的检查，得到的结果却是如此鸡肋，似乎有点说不过去。反正经过几轮战役后，科室决定不再使用该检测（一家之言，并非权威）。
其他病因？
鉴于胸水的病因非常繁多，除了恶性和结核性胸水，当然还有其他原因，比如结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等），但一系列风湿免疫指标未见异常。心功能也还可以，BNP不高，肝肾功能无明显异常。一时之间，病因无法确定，而患者病情好转出院。
而如果渗出性胸水诊断不明，既非恶性肿瘤，也不像结核，则应考虑“非特异性胸膜炎”可能，这有着具体的符合标准，有兴趣的朋友可以进一步去了解。当然，笔者的几个“五不像”胸水患者，说不定不一定真的是什么都不像，只不过可能是水平有限，未能如期摘下凶手面纱而已。
总结
遇到过几个类似的患者，让人纠结，治疗一直在弄，但诊断不是非常明确（水平有限），写这篇东西，是给自己提个醒，需要再进一步学习相关知识。笔者读《协和呼吸病学》时，蔡柏蔷教授认为：对胸水进行系列检查后，3/4以上患者能得以明确诊断或假设诊断。然后，有时在进行上述各种胸腔积液的检查之后，渗出性胸水的具体病因仍然不能明确，这是临床上经常遇到的问题。一般来说，主要涉及两种诊断的可能性，即恶性肿瘤或结核。对这些诊断不明的渗出性胸水患者，目前的做法是：反复胸腔穿刺和胸模活检，反复细胞学检查能增加恶性肿瘤诊断的阳性率。这个“反复”一词，值得斟酌，到底多少次算“反复”,3次以上？5次以上？如果均不得以期望结果，是否一直穿下去？呵呵，具体情况具体分析吧。
参考文献：
中华医学会结核病学分会。γ-干扰素释放试验在中国应用的建议。中华结核和呼吸杂志，2014,37（10）。
施焕中。重视胸腔积液的基础与临床研究。中华结核和呼吸杂志，2013 钟南山，刘又宁。呼吸病学（第二版）。 蔡柏蔷，李龙芸。协和呼吸病学（第二版） 第七版、第八版。内科学。
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