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现在，尿毒症血液透析患者的贫血问题几乎已经不算个事儿了，因为拜现代医学所赐，重组人促红细胞生成素（rHuEPO）从1985年诞生开始，短短的30年间，已经成为了纠正肾性贫血最强有力的武器。 而在此之前，其解决方案却实在有限：除了输血治疗之外，还有诸如打雄激素如睾丸酮等治疗方案。其效果一般不说，很多女性患者还会出现男性化的严重副作用。而输血本身，也是有很大风险的，除了溶血反应、输血时的热源反应之外，人们最担心的问题还是传播疾病的风险。 而自从有了人工合成的EPO之后，这些问题都迎刃而解，以至于充分透析、正确、充分使用EPO的患者，血色素达标率甚至可高达90%以上。 对于血液透析患者而言，EPO的使用途径可有两种选择，一是皮下注射，二是静脉注射。这两种给药方式哪一种更合理一些？更适合血液透析患者呢？ 上一周，我在某血液透析专业基础QQ群中就这一问题发起了投票，最终结果如下图： 可以看到，大约63%（79票）的透析中心选择的给药方式是全部静脉注射或者大部分患者静脉注射；而选择全部皮下注射或的部分皮下注射的单位仅占27%（34票）；10%（12票）的投票人所在单位皮下和静脉注射各占一半；没有人不知道促红素是啥。 这一结果基本符合目前实行的我国的促红细胞生成素在肾性贫血的专家共识意见，即，对于血液透析患者，使用促红细胞生成素，皮下给药和静脉给药都是可以的，但更推荐静脉给药。 理由呢？ 在另外一个QQ群里，就这一问题也曾进行过比较激烈的讨论。 支持皮下给药的理由： 1、皮下注射更节约。由于EPO的药代动力学特点，相对于静脉注射，皮下注射的量可以更节约药液，其比例大概上是皮下：静脉=2:3。换句话说，静脉注射3000单位，仅相当于皮下注射2000单位； 2、适用范围更广。无论该患者是否已经进入血液透析，都是可以进行皮下注射的，而静脉注射，由于其操作相对复杂，对于未进入血液透析的患者来说，是不太适合居家操作的； 3、更适合诱导期的治疗。刚刚开始进行EPO治疗的患者，使用皮下注射引发的不良反应可能更小一些； 4、使用习惯问题。 支持静脉给药的理由： 1、不疼。对于透析患者来说，静脉给药相当方便，在下机的时候直接在管路的静脉端推注即可，根本不用重新穿刺，因此不增加额外的疼痛； 2、依从性好。由于上述原因，患者接受起来当然比在胳膊上再扎一针更容易一些； 3、护士操作方便。这一点不用多说。 在群里，讨论基本上就集中在这些方面了，最终谁也没说服谁。 但是，这些讨论遗漏了最重要的一点：使用静脉注射的最主要原因是避免促红素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血！ 我们先看一看2007年我国发布的《重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识》中是怎么说这一问题的吧。
PRCA的诊断：rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。
PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。 PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。 可以看出来，PRCA虽然发生率非常低，但一旦发生，却是医生和患者最大的梦魇，因为之后可采取的治疗措施就一下子回到解放前了：输血，别无他法。 所以，在能够做到的范围内，尽量减少其发生概率，可采取的方法就是，改皮下注射为静脉注射途径，这能最大限度地降低其发生的可能性。而这也是目前主流观点的理论基础。 至于节约和浪费的问题，在十年之前，可能还真是个事儿，但现在，则基本上可以不加考虑了。原因很简单，药便宜了！ 就我院的情况来看，开始使用促红细胞生成素是上个世纪九十年代末才有的事情。当时，国产药业还不够给力，只能使用进口的，比如日本麒麟公司的利叉宝，3000单位的，那时候卖300多元一支。后来，进入21世纪之后，国产的产品开始逐渐进入临床，各个厂家大打价格战，其价格从200元左右一支，逐渐降低到百元左右，然后，六七十，四五十，直至现在的二三十元一支。再考虑到医保报销比例的提高，患者使用一支3000单位的促红细胞生成素所花费的费用仅二三元。 你没看错，确实是“两块钱，你买不了吃亏；两块钱，你买不了上当；走过路过千万不要错过......”的两块钱一支哦！ 仅仅十几年时间，患者使用促红素的成本就从300多元下降到了2-3元，其下降率超过99%！真可谓：旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家。 所以，这个时候再去考虑浪费不浪费的问题是否有点多余？ |
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