 慢性阻塞性肺疾病 (简称慢阻肺, COPD)是指具有气流受限特征的可防可治的肺部疾病 , 其气流受限不完全可逆, 呈进行性发展 , 与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 。按病程可分为急性加重期和稳定期, 呈 “稳定期--急性发作期--稳定期” 交替发作 。因其病程缠绵 、 病理演变复杂 、反复发作 , 肺功能进行性减退 , 严重影响患者的生存质量 。 中医药在治疗稳定期 COPD 有积极意义 , 只要辨治得当, 可明显改善症状, 延长其稳定期的时间。 中医学没有 “慢阻肺” 病名, 据其临床特点可纳入咳嗽、 肺胀、喘证、饮证 、 虚劳等范畴。结合多年治疗慢阻肺的经验 , 通过对本病的证治规律反复的探讨 , 刘小虹教授认为, 慢阻肺的病机演变多经由肺气虚、脾气虚、肾气虚、 阴阳两虚等不同阶段而逐渐加重, 总的病机为肺脾肾三脏亏虚 , 痰瘀胶结 , 虚实夹杂。故临床辨治慢阻肺 , 应注重调和诸脏气血阴阳 , 维护机体 “阴平阳秘” , 从而达到预防急性发作的目的。  慢阻肺病变虽关乎五脏, 但主要责之于肺脾肾三脏, 三脏之中又以肺脏为要。肺主气 , 司呼吸, 肺气宣肃得宜, 则气机畅达, 呼吸通利。若感邪或内伤, 内外合邪, 客之于肺, 肺失宣降, 上逆为喘咳;肺气壅滞胸中不得宣畅 , 久则气还肺间, 胀满不能敛降而成肺胀。久咳久喘耗伤肺气, 肺气亏虚则免疫能力不足, 易受邪侵而诱发疾病；且气虚推运气血无力, 气不化津则津聚成痰, 血行不利则瘀滞脉络 , 而产生痰瘀病理产物。故临床上此类患者多有肺虚表现, 见咳声低弱, 痰白清稀,气怯声低, 自汗畏风, 易感冒, 舌淡脉弱。   肺五行属金, 为脾土之子 , 肺脏久病 , “子盗母气” , 脾脏也会受累 。而脾主运化, 为气血生化之源 ,“脾气散精 , 上输于肺”, 脾需要依靠肺去调通人体水道 , 以 “水津四布, 五精并行” 。 如若肺病牵连到脾, 脾失健运 , 则气血生化无权 , 肺没有气血的供养那么肺气就会更加虚弱，气津分布失衡则痰饮内蕴 ,上渍于肺 , 故有 “脾为生痰之源, 肺为储痰之器 ”之说, 临床上慢阻肺病人多有脾虚表现 , 见消瘦 , 面色萎黄无华 , 倦怠少气 , 痰多, 纳差, 便溏 , 舌淡、苔薄腻 , 脉细。 肺主呼气 , 肾主纳气, 肺为气之主 , 肾为气之根 , 气根于肾, 亦归于肾 , 故曰肾纳气 , 其息深深 。肾为水脏, 肾阳温煦则水液得以蒸腾气化。肺肾又有金水相生的 “母子” 关系。 陈士铎在 《辨证奇闻》中说 :“久咳之人未有不伤肾者 , 以肺金不能生肾水而肾气自伤也” 。 故 “母子相传” 。肺病及肾 , 久则肾气衰惫, 无力摄纳 , 气不归元, 则喘出于肾也。若进一步导致肾阳虚微, 无力化气, 肾无生气之根 , 则肺亦难为气之主, 可见喘促气短, 动则益甚；肾阳虚气不化水, 水邪泛溢则肿, 水凌心肺则心悸, 喘咳不能平卧 。 由于肺脾肾三脏在 COPD 稳定期的病机方面关系密切, 甚至互为因果、相互网络 、 不可分割, 故临床治疗也应三脏同治, 然宜分清主次 , 分别予以益肺、健脾、补肾摄纳之法。 首先应治肺本脏, 久咳久喘必致肺气阴两伤 , 以气虚为主, 应予补益肺气 , 待肺气复苏, 宣发肃降得宜, 则卫外坚固, 邪无从干。若气顺痰消, 则咳喘自可渐平。临床上可用太子参、山药、五爪龙之类 。 健脾补肾也不应忽视,。 清 ·马文植指出:治疗应 “上病治下, 滋苗灌根, 以脾肾为资生立命之本”。 临床应重视脾肾先后天的作用，培土生金，脾气健则肺气充，卫外固则邪难侵；补肾气温肾阳滋肾阴，肾气得固，则纳气有权，肾阴阳得调，则诸脏亦体用皆和。 临床予健脾益气，多应用黄芪、五爪龙、太子参、白术、茯苓、莱菔子、鸡内金等,补肾气阴阳则辨证予熟地、山茱萸、五味子、沉香、附子、 肉桂等。   慢阻肺的主要病理因素是痰浊瘀血, 亦为慢阻肺加重的主要病机 。临床上多见痰浊与瘀血互相影响 , 相兼为病, 表现在 COPD 缓解期患者有反复、 顽固咳痰 , 痰多色白或有泡沫, 或清稀或粘稠 , 面色晦暗 , 唇甲紫绀, 舌暗 , 舌下瘀筋增粗 , 苔腻 , 脉弦滑 。故治疗上祛痰化瘀需贯穿始终 。  痰浊的产生 , 主要由肺脾肾三脏功能失调引起 。故肺脾肾三脏有 “水三脏” 之称。慢阻肺病人己存在此三脏功能亏虚的病理基础, 津液不能如常敷布 , 则易聚津成痰 。另外 , 血瘀也能生痰, 如巢元方所说: “诸痰者, 皆由血脉壅塞, 饮水积聚而不消除 , 故成痰也。” 《血证论》 中说:“ ……瘀血有碍气道 , 不得升降则气壅 , 气壅则水壅 , 水壅即为痰” 。又说 ：“痰水之壅 , 由瘀血使然 , 但去其瘀, 则痰水自消 。” 由此可见, 痰浊瘀血互为因果 , 相互滋生, 以致痰瘀胶结 , 顽固难化 , 遂成窠臼, 故临床提倡痰瘀同治 , 治血 (瘀)必治痰, 痰化血易行 。 临床上多应用祛痰止咳药有北杏 、 苏子 、 紫菀 、 冬花 、 法夏 、 浙贝 、 桔梗、 瓜蒌 、 竹茹 、 海蛤壳 、 葶苈子、 桑白皮等；活血散瘀则多用桃仁、 田七片、 丹参 、 毛冬青等。祛痰散瘀, 降肺气之上逆 , 活血络之凝结, 以期痰消血行 , 气行通畅 , 肺气宣肃正常 , 则咳喘亦止 。  COPD 稳定期病机以肺 、 脾 、 肾三脏之虚为主要矛盾 , 兼有痰瘀交互错杂 。由于 COPD 乃本虚标实夹杂之证, 在疾病的某个发展阶段 , 虽然可能偏重于本虚或偏重于标实 , 然而其基本病机仍是虚实夹杂 , 故在辨治该病时, 应虚实并治, 在补肺脾肾之虚的基础上, 加以祛痰化瘀、 宣肺止咳 。 稳定期 COPD 临床治疗除了标本同治 , 还应注重调和气血, 气血是供养脏腑功能活动的物质基础, 《素问 ·调经论》 云:“五脏之道 , 皆出于经隧 , 以行血气, 血气不和 , 百病乃变化而生。” 慢阻肺患者久病咳喘, 每每气血逆乱 , 痰瘀内阻。“久病及肾” , 临床上看 , 慢阻肺患者后期多有肾气阴两虚或阴阳亏虚的表现 。肾为水火之脏 , 藏阴精而寓元阳, 肾阴肾阳为诸脏之本, “五脏之阴非此不能滋 , 五脏之阳非此不能发” , 故肾虚易殃及五脏六腑之阴阳。临床上拟方用药, 宜兼顾整体, 重视调和气血阴阳, 以期阴平阳秘 , 气血安和。通过综合调理, 可预防慢阻肺急性发作 , 减少发作次数, 延长稳定期的时间, 进而改善预后, 提高患者的生存质量, 延长寿命。   |
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