【MDT简讯No.31】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

无锡祁连雪 2016-09-27

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上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2016年09月26日（周一）下午15:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第31次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科、内分泌科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由上海长征医院肿瘤科焦晓栋主治医师主讲《胰腺癌化疗的几个问题》，第二部分为胰腺相关肿瘤病例讨论，共讨论并制定了五例患者的治疗方案。

会议现场

第一部分：学术讲座

上海长征医院肿瘤科焦晓栋主治医师《胰腺癌化疗的几个问题》

焦晓栋主治医师开场即从胰腺癌的辅助化疗和胰腺癌的姑息化疗两大方面向大家提出了一系列问题：一、辅助化疗的标准方案是什么？辅助化疗需要几个周期（6/8）？GS方案辅助化疗的循证依据？所有术后患者都需要化疗吗？辅助化疗过程中出现骨髓抑制，导致治疗延迟怎么办？二、一线化疗，如何选择？二线化疗，何去何从？FDR，什么东东？GS方案骨髓抑制，如何处理？
带着这些问题，焦晓栋主治医师带着我们学习分析了一系列相关的，经典的前瞻性及回顾性研究的相关文献，如CONKO-001研究、ESPAC-1、ESPAC-3研究，JASPAC-01研究，中国胰腺癌治疗指南，NCCN2016指南等，并结合他自己在临床工作中的经验，将以上问题向大家一一解答，如新辅助治疗常用的方案，各方案的一些疗效数据分析，优缺点，术前、术后辅助化疗疗程的选择，姑息性化疗患者采用的一线化疗方案，一线化疗进展的患者采取哪些二线化疗方案，出现骨髓抑制如何处理等，让大家对胰腺癌化疗有了一个全面系统的认识。
讲座结束后焦晓栋主治医师还接受现场提问，解答了大家临床工作中对于胰腺癌化疗碰到的一些问题，如胰腺癌辅助治疗评价的采取何种标准，如何评估？辅助化疗早期出现肿瘤指标一过性升高的可能原因？姑息治疗疗程结束后肿瘤复法或进展，何时应弃用原方案，改用二线方案？等，焦晓栋主治医师均一一作了解答并与大家一起讨论。

第二部分：病例讨论

（一）、普外四科侍力刚医师《梗阻性黄疸一例》

患者为72岁男性，因“皮肤巩膜黄染20余日，进行性加重”入院，入院查肝肾功能：TB 296.0umol/L↑，DB 215.0umol/L↑，Alb 33g/L↓，ALT 298U/L↑，AST 235U/L↑，γ-GT 314U/L↑，AKP 327U/L↑；CA19-9 415.4 U/ml、CEA 6.37 ug/L ，CA125、AFP正常范围。腹部增强MRI：胰头钩突部异常信号，肝内外胆管扩张，主胰管扩张。胰腺增强CT：胰头占位，主胰管扩张。超声内镜：十二指肠壶腹部低回声结节。
消化内科曾欣副教授：该患者影像学检查可见肝内外胆管扩张，增强MRI、增强CT均可见胰头区一乏血供病灶，起源于胰头或壶腹部可能性大，但超声内镜检查提示该占位明确位于壶腹部，故该患者诊断考虑为起源于壶腹部的恶性肿瘤，未见远处转移证据，具备手术指征。
普外科邵成浩主任：该患者MRI T1加权可见胰头区一低信号结节状病灶，T2加权及MRCP可见肝内外胆管扩张、胰管扩张，胆管末端截断征，胰头区可见一稍高信号病灶，增强后呈低信号，增强CT可见胰头区一低密度病灶。结合MRI及CT，该患者考虑胰头区一乏血供恶性肿瘤，病灶较小即引起胆道完全性阶段梗阻，故起源于壶腹或胰头可能大，超声内镜提示为壶腹部低回声结节，故诊断考虑为起源于壶腹部的恶性肿瘤，未见肝脏及远处转移证据，具备手术指征，手术方式考虑为胰十二指肠切除术。该患者黄疸指数较高，建议术前先行减黄，减黄方案选择PTCD外引流。

（二）、普外四科曹坚平主治医师《胰尾占位一例》

患者39岁女性，因“体检发现胰腺尾部占位30天”入院。实验室检查示血常规、肝肾功能等均正常，CA19-9、CA125、CEA均处于正常范围。上腹部MRI平扫+增强：胰腺尾部囊实性占位性病变。考虑黏液性囊腺瘤可能大。胰腺增强CT：胰腺尾部囊性肿瘤，考虑恶性可能。
普外四科陈丹磊主治医师：由MRIT1加权可见胰尾部一低信号病灶，界限清晰，T2加权可见该占位为囊性，边界清楚，未见明显分隔，强化后囊壁无强化。增强CT可见胰尾部一囊性病灶，囊壁无强化，边界清楚，大小约4cm，其肿瘤指标亦不高，考虑为粘液性囊腺瘤可能性大，为低度恶性肿瘤，具备手术指征，手术方式可考虑采用腹腔镜下胰体尾脾脏切除术。
普外科邵成浩主任：结合MRI及CT检查，该患者胰尾部囊性肿瘤诊断明确，诊断主要对浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺假性囊肿、导管内乳头状瘤等进行鉴别，浆液性囊腺瘤好发于胰头部，囊液密度往往较低，多房时一般由直径小于2cm的囊腔组成，为良性病变；导管内乳头状瘤好发于胰头部，特别是钩突部，呈多发囊状扩张、主胰管扩张等表现，分为主胰管型或分支胰管型，影像学形似葡萄串；假性囊肿往往继发于急性胰腺炎，可表现为单个或多个囊性占位；粘液性囊腺瘤好发于胰尾部，单个多见，亦可呈多房性，但数量往往小于6个，大小不等，直径往往大于2cm以上，形似柚子，该患者MRI及CT均符合粘液性囊腺瘤特点，但仔细阅读增强MRI及CT，可见囊壁有部分实性成分，伴有强化，但强化弱于正常胰腺实质，故不能排除粘液性囊腺瘤恶变可能，但不论粘液性囊腺瘤或囊腺瘤恶变，均具有手术指征，手术方式考虑为腹腔镜下胰体尾脾脏切除术。

（三）、普外四科付志平医师《胰头占位一例》

患者为73岁男性，因“皮肤巩膜黄染伴尿色加深5天”入院。既往有“糖尿病”史20余年。肝肾功能：TB 169 umol/L↑，DB 127 umol/L↑，Alb 34g/L↓，ALT 170 U/L↑，AST 103 U/L↑，γ-GT 818 U/L↑；CA125 45.58 U/ml、CEA 5.2 ug/L ，CA19-9、AFP正常范围。腹部超声：胰头部实性占位，主胰管扩张，肝内外胆管扩张。胰腺增强CT：胰头恶性肿瘤累积周围组织结构，主胰管扩张，伴肝内外胆管扩张。PET-CT：胰头恶性肿瘤累积周围组织结构。
普外四科刘安安主治医师：该患者胰腺增强CT可见肝内外胆管扩张，动脉期胰头部一低密度乏血供病灶，远端胰管扩张，符合典型胰腺癌影像学特点，胰尾部萎缩明显，肠系膜上动脉、腹腔干及肝动脉未见累及，门脉期可见肠系膜上静脉、肠系膜上静脉及脾静脉汇合部为肿瘤包绕，血管明显狭窄，肿瘤周边脂肪间隙尚清，故手术可达到R0切除，手术方式需联合肠系膜上静脉、门静脉部分切除重建的胰十二指肠切除术。
消化内科曾欣副教授：该患者影像学特点符合胰腺癌诊断，考虑肿瘤累及肠系膜上静脉、门静脉，考虑为边缘可切除胰腺癌，依据NCCN2016指南，对于边缘可切除胰腺癌，推荐行新辅助治疗，可行超声内镜活检取得病理后行新辅助治疗。
普外科邵成浩主任：该患者影像学特点符合典型胰头癌特点，诊断基本明确，其肿瘤未累及动脉，接触肠系膜上静脉及门静脉＞180°，并造成狭窄，长度约1.5cm，考虑为边缘可切除胰腺癌，NCCN2016指南对于边缘可切除胰腺癌可选择手术切除，亦可选择新辅助治疗，ISGPS推荐：对于仅累及静脉，并经评估可切除重建，可达R0根治的胰头癌，推荐行手术治疗，该患者经评估，肿瘤不大，仅累及静脉并可切除重建，手术可达到R0根治，故治疗可选择联合静脉切除重建的胰十二指肠切除术，手术入路可考虑采用“动脉先行”入路。

（四）、普外四科付志平医师《梗阻性黄疸一例》

患者为45岁男性，因“皮肤巩膜黄染伴尿色加深20余天”入院。饮酒20余年，250g/天。肝功能：TB 292.37 umol/L↑，DB 218.75 umol/L↑，ALT 135 U/L↑，AST 69 U/L↑，γ-GT 605 U/L↑；肿瘤指标：CA19-9 76.73U/ml，CA125、AFP、CEA处于正常范围。上腹部增强CT：肝内外胆管扩张，壶腹部病变待排。MRCP：胰管扩张，肝内外胆管扩张。胰管扩张，肝内外胆管扩张，十二指肠乳头占位。
普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP及MRI T2加权均可见肝内外胆管全程扩张，胰管扩张，CT增强可见双管征，胆总管末端可见向十二指肠肠腔内突起的低密度病灶，十二指肠壁增厚，考虑为十二指肠乳头起源的恶性肿瘤，未见远处转移证据，具备手术指征，手术方式考虑为胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：该患者为渐进性加重黄疸入院，增强CT及MRI均可见胆管全程扩张，直至胰内段，胰管扩张，胆胰管结合部可见突向十二指肠腔的占位性病变，良性十二指肠乳头绒毛状腺瘤几乎不引起黄疸，而壶腹部起源的肿瘤往往较小时即引起黄疸，但占位不明显，两者基本可排除。该患者诊断基本可明确为十二指肠乳头恶性肿瘤，此部位肿瘤可有两种起源，十二指肠起源及胰管、胆管上皮起源，病理一般很难明确，需依赖免疫组化，前者预后相对较好，后者预后较差，手术方式考虑为根治性胰十二指肠切除术。

（五）、普外四科董毅医师《梗阻性黄疸一例》（全英文汇报）

患者为59岁女性，因“腹痛腹胀20余日”入院，查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝功能：TP52g/L↓, Alb 34g/L↓, AST 53U/L↑, γ-GT 118U/L↑, Glu 14mmol/L。CA19-9、CA125、AFP、CEA均处于正常范围。MRCP：胰头占位伴胰胆管扩张，肝脏囊肿。腹部增强CT：胰头MT伴胆胰管扩张，肝脏囊肿。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者MRCP可见肝外胆管及胰管扩张，肝内胆管基本无扩张，胰头部T2加权可见较大肿物，呈稍高信号。CT增强可见胰体尾部萎缩明显，胰头部肿物强化后呈稍低密度，考虑为胰头部恶性肿瘤，肿物虽较大，钩突变形，但血管未见累及，周围间隙尚存在，远处未见转移，具备手术指征，可行胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：该患者MRCP及CT检查可见肝外胆管、胰管扩张，CT增强可见胰头部占位性病变，强化后呈稍低密度，占位内部分可见强化，肿物虽较大，但患者无黄疸，胰尾部萎缩也明显，其肿瘤指标亦不高，考虑肿瘤生物学行为恶性程度相对较低，不排除为低度恶性肿瘤如神经内分泌起源的恶性肿瘤可能，手术方式考虑为根治性胰十二指肠切除术。