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经方合方应用的目的是为了适应更为复杂的病 证。因临证所见的复杂病证远多于单一病证, 故合方应用的机会也远多于单一方。合方应用源于 《伤寒论》, 书中共有 3首合方, 即桂枝麻黄各半汤、 桂枝二越婢一汤、 柴胡桂枝汤, 分别是桂枝汤与麻黄汤、 越婢汤、小柴胡汤的合方。提示桂枝汤是合方应用的基本方。 以桂枝汤或其类方配合其他经典名方治疗多种慢性顽固性疾病, 取得了较好的临床疗效。 1 、桂枝汤合导痰汤治疗中风后遗症 顾某, 男, 48岁。初诊日期: 2009年 8月 6日。 患者于 2009年初中风 (脑梗死 ), 经住院治疗后病情控制而出院, 但仍语言謇涩、 反应迟钝、 右侧肢体轻度偏瘫, 曾采用中医汤剂与针灸治疗, 但效果不显。察患者体格壮实, 肤色黄暗, 无光泽, 表情淡漠, 怕风冷;自觉面部麻木、 耳朵折叠感, 髋关节紧张感, 大腿肌肉僵硬, 牙龈出血, 口黏; 舌淡而胖、 苔薄白、 舌尖微向左歪, 脉浮而软。患者为体育老师, 平素运动量较大, 出汗多, 致阴阳营卫两伤, 故见多汗、 怕风冷、 舌淡、 脉浮而软, 为桂枝汤方证, 是病之本; 语言欠清、 反应迟钝、 面麻、 口黏、肢体偏瘫、 舌胖而歪, 为痰浊上蒙清阳、 阻滞经络的征象, 是病之标, 故配入导痰汤。因病程长, 当标本同治。 处方: 桂枝 10g , 白芍药 10g , 炙甘草 5g , 清半夏 15g, 茯苓 20g , 陈皮 6g , 连翘 15g, 枳实 6g , 姜竹茹 15g, 天南星6g, 炙远志 6g , 石菖蒲 15g。 二诊 ( 8月 18日 ): 上方共服 12剂后, 面部麻木感、耳朵折叠感明显缓解, 口黏消失, 其他症状未缓解。考虑到气虚、 阳不内敛也当兼故, 故改用桂枝加龙骨牡蛎汤 合导痰汤, 处方: 桂枝 10g, 白芍药10g , 炙甘草 5g , 煅龙骨 15g, 煅牡蛎 15g , 生黄芪 15g, 法半夏 10g, 茯苓 15g , 陈皮 6g, 枳壳 6g , 天南星 6g , 连翘12g , 天麻 10g。 又服 12剂后, 患者语言謇涩、 反应迟钝、 髋关节紧张感等症状明显缓解, 大腿肌肉僵硬开始松解, 肢体活动较前灵活。遂在此方基础上加减治疗, 半年后, 除天气变化时有肢体不适感外, 所有症状消失, 反应灵敏,且怕冷感明显减轻, 体质明显增强, 恢复正常上班。后改用桂枝加黄芪汤与五苓散、 当归芍药散的合方, 每两日 1剂善后。 （按）本例患者初起按中风后遗症的常规方法治疗无效, 于就诊时仔细询问病情, 再根据其典型的体质特征与临床症状, ‘’有是证, 用是方 ‘’的原则进行处方,很快取效。提示临床处方时一定要抓方证, 不能按病索方。 2、桂枝汤合黄芩汤、 四逆散、 四妙丸治疗慢性腹泻 张某, 男, 21岁。初诊日期: 2010年 4月 7日。 患者腹泻 1年余, 每天约 4次, 同时伴脐下 2寸部位疼痛, 痛则欲泻, 多于半夜至凌晨发作; 尾骶部酸胀,睾丸胀痛 (喷嚏时亦痛 ), 阴囊潮湿, 受凉后阴囊紧缩,阴部抽痛, 下蹲按揉方缓解; 乏力, 口干, 心烦, 小腿酸胀无力, 畏冷喜热; 察体格较壮, 情绪焦燥, 肤色黑暗,掌色暗紫, 平时少汗; 舌淡紫, 苔根黄腻而干, 脉沉而细 弦。 从体格分析, 患者非典型的桂枝汤方证 (自汗、 肢冷等 ), 但病程长, 腹泻无里急后重感, 且伴乏力、 怕阴冷、 遇寒阴囊紧缩抽痛、 舌淡紫等, 已呈现营卫阴阳不足的征象, 故仍应以桂枝汤治其本。腹痛而口干是黄芩汤的指征; 少汗、 掌色暗紫、 脉沉细弦是阳郁的征象,故配入四逆散; 阴囊潮湿, 小腿酸胀无力, 苔根黄腻是下焦湿热之征, 故配入四妙丸。处方: 桂枝 10g, 白芍药15g , 炙甘草 10g , 柴胡 15g, 枳实 12g, 黄芩 10g , 苍术15g , 黄柏 10g , 生薏仁 15g, 川牛膝 15g, 生姜 5片, 大枣3枚。5剂。 二诊 ( 4月 12日 ): 服第 1剂药后腋窝开始出汗; 服5剂药后便前腹痛明显缓解, 大便转为每天 2次, 早晚各 1次, 凌晨不再腹泻; 其他症状未缓解。随改用桂枝加芍药 (附子 )汤合四妙丸、 内补当归建中汤。处方: 肉桂 10g , 白芍药 20g , 炙甘草 6g , 当归 10g , 熟附子 10g , 苍术 30g, 黄柏 10g , 生薏苡仁 15g, 茯苓 15g, 川牛膝 15g,生姜 5片, 大枣 3枚。 5剂。 患者药后自觉身体及四肢冷感明显好转, 大便每日 2次, 基本成形, 便前腹痛消失, 唯小腹尚有轻微不适或发胀感。 （按）临床常用桂枝汤及其类方配四妙丸治疗腰腿痛、 慢性盆腔炎、 慢性前列腺炎等, 大多能取得良好疗效。 3、桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤、 玉屏风散治疗顽固性失眠 朱某, 男, 50岁。初诊日期: 2008年 2月 20日。 患者有失眠史 10余年, 近 1年来失眠加重, 入睡 难, 每夜仅能睡 1～2h , 曾用大量中西药物, 效果不明显。除失眠外, 就诊时见体形中等, 愁容满面, 憔悴, 对治疗毫无信心; 面色黄暗无华, 鼻头暗红, 有疮疖; 平素汗多, 因复视而视力下降; 鼻塞流黄涕, 受凉后加重, 偶有头疼; 心烦, 下肢凉, 小腿转筋, 大便易溏; 舌淡红, 苔根薄腻, 脉浮大少力。有鼻窦炎及鼻息肉手术史。患者面色黄暗无华、 多汗、 下肢冷、 大便溏及舌质淡红、 脉浮大少力均为典型的桂枝汤与玉屏风散方证;鼻头暗红色疖疮, 鼻塞流黄涕, 受凉后加重, 为痰热内郁, 是李东垣选奇汤的方证。处方: 桂枝 10g, 白芍药10g , 炙甘草 6g, 煅龙骨 15g , 煅牡蛎 15g, 防风 10g , 羌活6g , 黄芩 12g, 清半夏 10g , 生黄芪 10g , 白术 10g, 葛根15g , 生姜 3片, 小红枣 5枚。水煎服, 每日 1剂。 二诊 ( 2月 27日 ): 服药 5剂后, 患者每夜可入睡 4～5h , 且视力明显改善, 黄涕减少, 鼻部疮疖肿消痛止, 小腿转筋止。予上方去葛根, 再服10剂。 三诊 ( 3月 12日 ): 患者与初诊时判若两人, 神清气爽, 面色红润; 每夜已能睡 6～7h , 复视好转, 鼻塞、 黄涕减少, 下肢已不凉, 大便成形。在原方基础上加丹参、 金银花。嘱视情况间断服药。后随访称劳累后失眠时有反复, 但服用本方一二剂即能改善, 十余年顽疾告愈。 （按）临床上桂枝汤配玉屏风散的情况较多, 常用于治疗过敏性鼻炎、 体虚反复感冒等。选奇汤出自李东垣 《兰室秘藏 》, 原方由甘草、 羌活、 防风、 黄芩四药组成 (一方有半夏 ), 治疗‘’眉骨痛不可忍‘’, 常用于外有风寒、 内有痰热的头痛、 鼻窦炎, 效佳。 4、桂枝加芍药汤合保和丸治疗慢性湿疹 崔某,女, 11岁。初诊日期: 2007年 12月 12日。 患者因反复发作牙龈肿痛 1年来诊, 并有慢性湿疹多年, 已辗转就诊于数家医院皮肤科治疗, 但疗效不显, 目前仍在服用中药 (为清热燥湿、 祛风止痒类药 )。此次来诊, 求治牙龈肿痛。 刻下症见: 皮肤白, 体形偏瘦, 手足冷, 掌色紫暗; 唇红, 左上牙龈红肿明显, 口臭; 双上肢肘关节外侧部位 (手阳明大肠经循行部位 )各有一大小约 4cm × 4cm皮疹, 左小腿外侧前缘 (足阳明胃经循行部位 )有一大小约 5cm × 8cm皮疹, 右小腿外侧后缘 (足太阳膀胱经循行部位 )有两块约 3cm × 4c m 大小皮疹, 局部皮肤增厚, 色暗红, 有明显抓痕、 少量血痂与渗液, 瘙痒难忍,夜晚入睡后加重; 汗出多, 时胃痛, 喜甜食; 舌质红、 苔薄白而干, 脉浮滑。肤白、 肢冷、 多汗, 是典型的桂枝汤方证; 而牙龈肿痛、 唇红与特殊的皮疹部位, 提示阳明经湿热食积。阴阳营卫两伤是病之本, 食积阳明是病之标, 病程已久,当标本同治。因病在里, 且常有胃痛, 故以桂枝加芍药汤治其本, 以丹溪保和丸加黄芩治其标。处方: 桂枝6g, 白芍药 12g , 生甘草 6g , 神曲 15g, 焦山楂 15g , 茯苓10g , 清半夏 10g, 陈皮 6g, 连翘 15g , 黄芩 10g , 生姜 3片, 小红枣 4枚。5剂, 水煎服, 每日 1剂。并嘱停服其他药物。 二诊 ( 2008年 1月 9日 ): 服上方 1剂后牙龈肿痛即明显减轻; 5剂后完全消肿, 口臭消失, 出汗减少, 皮疹瘙痒感缓解; 因感冒而停用上方数日, 皮疹瘙痒加重而复诊, 上方加山栀 10 g 、 莱菔子 10 g 。 三诊 ( 1月 23日 ): 上方连续服 14剂后, 四肢皮疹面积明显缩小, 上肢皮疹消退已近七成, 色转淡红, 瘙痒继续减轻。因夜间磨牙, 出汗仍偏多。故原方去陈皮, 加煅龙骨 15g 、 煅牡蛎15g、 厚朴 10g、 紫苏梗 10g 。 患者服用上方 20剂后, 牙龈肿痛再未发作, 两肘皮疹完全消失, 双腿少量皮损。再服药 15剂, 皮疹完全消失, 随访 1年未复发。 （按）桂枝汤或其类方配保和丸除治疗上述病证外, 临床还常用于反复发作的口腔溃疡、 唇周疱疹、 面部痤疮, 多能取得良好效果。 5、桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤治疗哮喘 陈某, 女, 49岁。初诊日期: 2008年 3月 9日。 患者哮喘反复发作 10余年, 加重 1个月, 长期用 氨茶碱。刻下症见: 形体肥胖, 面色紫暗, 目睛突出; 胸闷, 喘憋, 夜间难以平卧, 咳嗽甚, 喉间痰鸣; 心烦, 恶寒多汗, 手足冷; 皮肤干燥, 下肢肌肤甲错, 小腿易抽筋,便干、 解出无力; 舌紫暗、 苔白腻, 脉浮弱。患者形体肥胖、 面色紫暗, 类麻黄汤体质, 但恶寒多汗、 手足冷、 脉浮弱说明阴阳营卫已伤; 有哮喘史 10余年, 属‘’喘家‘’, 故用桂枝加厚朴杏子汤为底方; 胸闷、喘憋、 喉间痰鸣、 苔白腻, 说明痰气交阻情况严重, 故配入半夏厚朴汤, 疏通其气道。处方: 桂枝 10g, 白芍药10g , 川厚朴 10g, 杏仁 10g , 制半夏 15g , 紫苏梗 10g, 茯苓 15g, 炙甘草 5g, 生姜 6片, 大枣 6枚。5剂。 二诊 ( 3月 17日 ): 服上方 1剂喘即平, 可以平卧安睡, 喉间哮鸣音明显减少, 自行停服氨茶碱; 汗出较前减少, 恶寒止, 大便已不干, 且易解; 舌暗、 苔转薄白, 脉弦寸弱。原方半夏减至 10g, 又连续服用 14剂, 哮喘发作完全控制。 （按）十多年前跟随黄煌老师抄方时, 老师曾告知: 半夏厚朴汤有良好的调节神经功能作用, 但遇精神紧张、 情绪波动即发病或症状加重一类的病证均可以考虑使用。哮喘也属于心身类疾病, 故选用。此外,桂枝汤合半夏厚朴汤治疗与情志相关的顽固性慢性腹泻、 慢性胃炎等, 疗效确切。 |
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