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患者老王最近几次透析时总跟我反映说，晚上睡不着觉，总想咳嗽，问我是不是感冒了，需不需要输点“消炎药”（此处应该是抗生素，好多患者，甚至医务工作者经常把抗生素误称为消炎药，这是完全不同的两个概念，此文不展开。） 我说，先简单检查检查再说吧。 查体：血压170/90mmHg，眼睑未见明显水肿，心界稍扩大，两肺听起来呼吸音稍微粗一些，没有明显的干湿性啰音，腹部无异常，双下肢也没有水肿。 拍个胸片，像下面这张图一样（网络图片，非患者本人照片），心胸比（就是心脏最宽的地方与胸廓宽度之比）明显大于0.5。 其他检查结果不赘述。 我说：老王，您得适当下调一点干体重了。 老王：意思是我得多脱点水？ 我：是的。 老王：但是我身上并不肿呀？我原来的干体重已经保持很长时间都没有问题的呀。 我：你最近是不是饮食不太好？ 老王：是的。 我：干体重是应该定期进行评估的，即使您没有明显的水肿，您的临床症状、您的高血压、您的胸片结果都提示您体内是容量负荷过重，也就是说，有存水的。 老王：哦，那准备下调多少？ 我：慢慢来，不可能一次给您找准，每次透析多透一点看看吧。 老王：好吧。 一个月以后，患者干体重下调了2kg。患者临床症状明显好转，睡眠、饮食均改善，血压控制在150/80mmHg左右。 上面这个案例是根据本人前一段时间经历的真实的病例资料改编的。在这个故事里的关键词就是“干体重”。 对于血液透析患者甚至很多从业者来说，这个概念既熟悉又陌生。说它熟悉，是因为每天我们都要跟这个概念打交道，患者上机的超滤量就是根据这个数字来确定标准的；说它陌生，则是大多数人对干体重的概念以及如何判断存在着这样或者那样的理解上的偏差。 所谓干体重，一般指的是：水在正常平衡条件下的体重,表明患者既没有水潴留,也没有脱水时的体重,也就是血液透析结束时希望达到的体重。 就这么一个很简单的概念，在临床实践中却是经常会出问题的。前面的案例就是一种非常典型的情况。 除了很多患者需要下调干体重的这种情况之外，临床上还会有另外一个极端情况，就是患者的干体重定的偏低，患者死活非要脱到他所认为的干体重，甚至宁可冒着低血压、肌肉痉挛的风险也要多脱水。 这也是完全错误的。笔者经历过的一个比较典型的患者就是这种情况，患者总怕自己“存水”，每次透析中非要在正常脱水量的基础上再多加200-400ml的超滤。其结果就是患者反复出现透析中低血压，想了很多招，口服米多君，生脉饮，透析中推高糖，低温透析，序贯透析，调高钠离子浓度，各种方法都试过，均不见效。 在这种情况下，仅仅把患者的干体重向上调整了0.3-0.4公斤，患者的低血压问题迎刃而解。 当然，劝说患者上调干体重的过程确实是比较费劲的。但当最终问题得到比较好的解决的时候，患者对医生的判断还是非常佩服的。之后的各种工作也就好做多了。 如何判断干体重？目前最为常用的方法还是通过临床症状、体征以及一些简单的检查结果来逐步摸索的方法，也就是所谓的“临床评估法”。 这种方法的优点是，不需要依赖过多的仪器或者昂贵的检查，仅仅需要医生和患者的充分沟通即可逐步实现。 这里面，笔者要特别强调一下心胸比这个概念，这是判断干体重比较敏感而又非常简单的一个办法。正如上面那张图里显示的那样，心脏增大本身就提示容量负荷过重，是需要增加透析超滤的指征。一般要求心胸比应该小于0.5。如果超出，即使这个患者没有明显的水肿，有残余尿量，也要考虑增加超滤。 临床评估法的缺点也是很明显的，因为这个方法需要医生的诊疗经验，而且只是一个大概估计，很难量化。 因此，有研究者已经在使用其他的一些相对客观的检查手段来判断干体重。其中包括下腔静脉直径测量法，同位素测定法，血浆标志物测定法，生物电阻抗频谱分析法等等。 相对于单纯的临床评估的方法来说，这些方法可能要更为精确，更客观，更有说服力。但是，缺点也是显而易见的，有些是有创的检查，有些检测方法过于复杂，有些过于昂贵，还有一些根本就还停留在实验室阶段，因此并不太适用于临床的实践。 所以，临床评估对于干体重的判断仍然是最为主要的方法。 再说说经常听到的患者的说法： 一、我有尿，还不少，所以我不脱水。 这确实是临床上的比较棘手的问题。当你碰到这种患者时，首先需要判断的是：是不是真的不需要脱水？大部分情况下，是的。因为残余肾功能的保护本身也是血液净化治疗的一个目的。如果早期过多地超滤，是有可能加速患者残余肾功能的丢失的。很多患者反映，透上析之后尿量就越来越少了，与此是有一定关系的。 但是，在另外一些情况下，如患者有明显的药物不能控制的高血压，如患者近期出现饮食睡眠质量的下降，如患者近期合并感染等等，则必须想方设法地适当下调干体重，也就是说，得脱水了。 笔者常对患者说的一句话是：是你的尿重要，还是你的命重要？事实上也确实如此，很多患者一滴尿都没有，但因为充分的血液透析治疗，生活质量并不是很差，而那些为了保护自己的残余肾功能舍不得脱水的患者，则往往合并有很多临床问题。 二、我多定点水，要是低血压或者抽筋就提前下机。 这么做的患者往往潜意识里认为自己的干体重没有达到，而既往透析中低血压的经历又使得患者对透析本身有一定的恐惧心理，生怕如果按照正常数字来定超滤量的话，一旦低血压抽筋，连这个数字都完不成。为了更快的达到“干体重”，就在制定超滤量时多出一部分来，这样，即使脱不到位，提前个几分钟下机，也能基本达到目标体重。 有句古话叫做：欲速则不达。用来形容这部分患者非常合适。 这样做的一个危害是：更容易出现透析中低血压的并发症；另一个危害是：缩短了透析时间，相当于降低了溶质的清除效率，也就是说，虽然水的清除目的达到了，但是肌酐、尿素等溶质清除却没有达到目的，长此以往，就容易导致毒素的蓄积，带来其他的各种临床问题。 正确的解决方法是，重新评估干体重，严格按照体重增长数字来制定超滤量。越想多透，越透不下来，说的就是这部分患者。 三、我这次涨多了，多给我定点水吧。 前两天春节期间，我们一患者回老家过年一个礼拜，中间一次透析没有做，患者自我感觉还挺良好的。回来之后一过称，平时也就涨个3公斤左右的患者，一下子涨了5公斤之多。 在批评患者没有按时透析的同时，如何给患者定超滤量呢？ 患者的想法很简单，加减法么，涨五公斤就脱五公斤呗！ 然而现实很残酷，上机没多长时间，患者血压开始往下掉，直到出现恶心、呕吐等严重症状。 这个故事告诉我们，对于透析患者的体重调整，饭要一口一口的吃，绝不可能一步到位。 因为每个患者对于超滤的耐受力是不一样的，张三可能能够耐受4公斤的超滤，李四甚至能够耐受6公斤的，可王麻子超滤量超过2公斤就不行，就会抽，就会低血压。 所以，对于患者体重的调整，要一步一步来，每次调整量控制在200-300ml，甚至更少，这样才能够平稳的达到治疗目的。 关于干体重，就先嘚嘚这些吧。完全没有体例，不成系统，想到哪说到哪。如果您有何问题或者意见，欢迎发给我。 |
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