第七届全国甲状腺肿瘤大会报道 | 程若川教授：甲状腺乳头状癌诊治的焦虑与焦点

甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌中最常见的病理类型，故临床对PTC的诊治占据了相当大的权重。

7月31日，在中国抗癌协会甲状腺专业委员会（CATO）主办的第七届全国甲状腺肿瘤学术大会上，来自昆明医科大学附一院甲状腺外科的程若川教授围绕“甲状腺乳头状癌诊治的焦虑与焦点”这一主题作了精彩报告。

焦点问题一

术前危险分层的依据

在2015年更新的ATA指南中，分化型甲状腺癌（DTC）的危险分层基于十分详致的病理学指标，准确的危险分层是避免治疗过度与治疗不足的关键，而术前的危险分层显得尤为重要。超声是诊断甲状腺疾病最经济和准确的影像手段，术前超声+细针穿刺（FNA）对甲状腺癌的定性诊断显示了较高的准确率，在经验丰富的超声医生手下可达90%以上。但我们仍然不能放下的焦虑在于，其他超声医生的诊断准确性、可靠性是否经得起推敲？

另外需要注意的是BRAF等分子指标对于术前诊断、治疗决策和预后判断的价值，尽管这些指标在临床病理检测中应用的越来越广泛，但有研究表明，仅有少部分甲状腺癌患者的诊断和预后受到这些分子指标的影响，而近期的一项多中心联合研究表明，分子生物学检测并未明显影响手术决策。

此外，作为危险分层的重要依据，相较于国外及台湾细致而丰富的病理报告，国内的病理报告却成为甲状腺专科医师的又一大焦虑。实际情况是，术前FNA、术中冰冻和术后石蜡切片的病理结果可能各不相同，而病理报告与临床医生的判断也常常难于一致。因而程教授呼吁病理学界能以更严谨务实的态度逐步实现常规病理报告与国际接轨，为临床准确危险分层提供精准的判断依据，实现与外科学术交流的同步。

焦点问题二

颈部淋巴结清扫的观念

不同指南对于颈淋巴结清扫的态度存在争议，目前的趋势是治疗性颈中央区淋巴结清扫（CCND）的比例在增加而预防性颈中央区淋巴结清扫（PCND）的比例在减少。不过，相比于2009版ATA指南中仅建议对T3/T4 cN0的患者进行PCND，新版ATA指南对PCND的态度更为开放，即在需要中央组淋巴结结果指导下一步治疗方案时可进行PCND。

中国抗癌协会甲状腺专业委员会（CATO）发布的2016版甲状腺微小乳头状癌（PTMC）诊治专家共识中同样支持在保障安全的情况下进行PCND，但这也正是PCND令人焦虑的地方。有研究显示，低手术量外科医生施行甲状腺手术的并发症发生率可达高手术量外科医生的4倍，而国内目前超过80%的甲状腺手术由中低手术量外科医生完成，形势堪忧，因此实现专业化发展是关键！

焦点问题三

手术及术后辅助治疗的疑惑

在2009版的ATA指南中，全甲状腺切除+放射性碘（RAI）+TSH抑制（TST）是直径1-4cm的DTC治疗的标准流程，并建议在治疗后采用诊断性全身RAI扫描作为复发监测手段。但在2015版ATA指南中，高危患者治疗流程同前，而中低危患者可以选择单侧甲状腺切除+TST 的治疗流程；但术后均推荐采用超声+连续性甲状腺球蛋白（Tg）作为疗效评估手段的话，对选择单侧叶切除者其可信度的确难以肯定。

近期国外有研究发现，在严格按照指南推荐对直径1-4cm的DTC患者进行治疗后，有43%的低危患者在初次腺叶切除后需要再次进行残余甲状腺切除，即使在直径1-2cm的DTC患者中，这一比例也达到36%。因此，我们不免对指南的推荐心生疑惑：为什么不在初始治疗时就选择全甲状腺切除呢？

另一个问题是新指南对术后RAI使用的推荐，尽管新旧两版ATA指南对RAI使用的理念和原则并无明显差别，但由于2015版指南的危险分层将低危组患者的范围扩大，导致需要RAI治疗的患者数量较前明显减少。此外，新指南对于RAI治疗建议的分组仅包括“低危-中位”和“高危”2个组别，因而对于低危和中危的患者而言，RAI的使用存在很大的不确定性。

焦点问题四

PTMC的治疗争议和过度关注

PTMC是近些年甲状腺癌研究领域的热点，国内外对于PTMC的治疗策略仍未统一。日本有学者认为，对于无恶性进展征象的PTMC可行动态观察，在观察过程中出现肿瘤进展时再行手术治疗也为时不晚；但对此持反对意见的学者也并不在少数，学界对这一问题的争论始终没有平息。

但程教授指出，我们热衷于PTMC的“焦点访谈和争论”，却严重忽略了我们真正应该关注的中高危组患者的认真追踪与随访。与美国高达98%的甲状腺癌5年生存率相比，中国的这一数字仅为67.5%。另外，我们国家对科研基金的投入一直是重基础轻临床的状态，但只有高质量的临床研究才能使我们掌握在国际学术界的评论和话语权。

基于甲状腺癌的复发率攀高，程教授认为我们不应过度关注或热炒PTMC的争论，而应着重和认真做好占70%的中高危人群的预后与随访，提早发现与处理复发患者，以提高我国甲状腺癌患者的生存率和生活质量。