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第十一章：大脑中动脉瘤（近心端入路） 岐阜大学大学院医学系研究科脑神经外科学教授 岩間亨 【术式特征】 【适应证】 处理大脑中动脉瘤的入路有：从近心端颈内动脉顺行显露大脑中动脉瘤水平段（M1）并到达其分叉部的方法，以及从侧裂内确认的远心端大脑中动脉远端（M2、M3）逆行显露大脑中动脉并到达其分叉部的方法。 近心端入路的优点是可首先控制近端载瘤动脉，但手术早期就在深在狭小的术野中操作。该入路适用于：①M1长度较短，M1位于动脉瘤背侧而难以控制者；②动脉瘤指向上方者；③无脑萎缩的年轻患者、脑肿胀等打开侧裂远端困难者。 【手术策略】 近心端入路手术早期就需在深部操作，最重要的是如何在手术早期释放脑脊液使脑组织松弛，不过度牵拉脑组织即可获得宽广的术野。 【手术时间】 3～5小时 【手术技术】 （要点） 大脑中动脉分叉部动脉瘤的部位及指向由M1长度与走行方向决定：①M1较短者，动脉瘤颈部位于岛阈近端；②M1长度中等者，基本超过岛阈附近；③M1较长者，动脉瘤生长颞叶内，瘤颈位于岛叶皮质上的岛阈外侧。动脉瘤通常沿M1的延长线生长；而M1转向上方走行时，动脉瘤通常向下方生长。 对于上述②的动脉瘤指向上方以及③的动脉瘤，近心端入路比远心端入路更容易控制M1。此外①和②中动脉瘤指向上方时，远心端入路中M1被动脉瘤遮挡而控制困难，近心端入路更合适。 【手术技巧（显微操作）】 ■术前准备 ●手术体位、头位 作者在翼点入路时，手术床水平，通常不抬高上身、不后仰头部。但近心端入路处理大脑中动脉瘤时，为了使额叶借助自身重力下垂而更容易获得与前颅底之间的空间，有时也需抬高上身、后仰头部。头部向病灶对侧旋转30°，使视野垂直到达M1；Mayfield头架三钉固定（图1）。 ●手术器械的设置 器械台上缘接近乳头水平在手术床上方固定。自动脑压板固定器固定于手术床头端左侧。准备双极电凝、单极电刀及二路吸引器。手术者坐位，使用没有肘托的圆形椅子，脚踏板高度可调节。 （观点） 体位、头位与手术者操作方式、器械设置密切相关。 作者的操作方式最需关心的是：①显微镜下操作时，保持肘部下垂于膝盖上方的姿势进行手术；②显微镜的角度前后左右活动自由。灵活的手术需要频繁地变化角度。 为此，最基本的是不要将显微镜的视角仅仅固定在接近垂直的角度，而要能在患者头部周围自由移动；显微镜角度改变需手术者姿势倾斜，应使用不限制肘部和手部位置的没有肘托的圆形椅子。 图1、体位。 为了使手部在骨窗周围各处保持稳定，自动脑压板固定器使用蛇形臂为宜。这是作者喜欢的方式，当然也因人而异。 例如，头部后仰的优势是脑组织借助自身重力下垂可获得前颅底与脑组织之间的空间；但与不后仰相比，显微镜和器械的进入角度变斜，这样必须伸展腕部并向前上方移动肘部。喜欢这种手术姿势的手术者多数采用可减轻疲劳的带肘托的椅子和使用手托。 使用带肘托的椅子虽可保持手术者姿势的稳定，但也造成改变姿势时的困难，显微镜角度左右变换时需旋转手术床。此外，固定脑压板的头圈也可作为手托使用，但骨窗到手部距离变长，需使用较长的器械。 （注意） 手术者的手术方式与器械设置、体位、头位、甚至手术策略密切相关，认识不到这些就无法全面理解手术。 ■开颅 ●皮肤切口 在发际后方从耳屏前上方至正中线做弧形皮肤切口，保留颞浅动脉的额支、顶支，同时切开颞肌，翻转肌皮瓣（图2）。 ●开颅 颞线到眼眶外侧移行的关键孔处钻一孔，关键孔外侧约5cm处钻一孔，脑肿胀较重时在皮肤切口稍下方、没有脑肿胀时在切口内颞线外侧钻一孔，一共钻孔三个。高龄者等颅骨与硬脑膜粘连紧密者，额部另钻一孔。该入路早期即经额下到达颈内动脉周围脑池，然后从近心端向远心端显露M1；为了从前方获得到达正对M1的垂直视野，额部开颅应尽可能接近前颅底，起码到达颞线内侧3cm。蝶骨嵴磨除至眶上裂硬脑膜反折处。指向下方的动脉瘤就位于硬脑膜下时，无意间的牵拉和振动等就可引发破裂，因此须十分谨慎操作。 图2、皮肤切口与开颅。 （观点） 作者在翼点入路时通常从远心端分离侧裂，当分离困难时改从额下直接到达颈内动脉周围脑池释放脑脊液使脑组织松弛后，就能容易地从远心端打开侧裂；因此侧裂入路与额下入路可以并用。基本的开颅方式是额部到达颞线内侧3cm，外侧到达关键孔外侧约5cm；这种骨窗底部相当于侧裂后方1/3。 有人认为，无论动脉瘤部位如何，在翼点入路时采用同一体位、头位更有利于提高手术熟练程度；但作者在相同的翼点入路下，根据动脉瘤部位和入路方向，头部的位置需在30～45°之间变动。特别是在近心端入路处理大脑中动脉瘤时，为了获得从前方正对M1的垂直视角，需回旋头部至30°左右。增加头部回旋度的理由之一是可获得更靠外侧的开颅范围。 【手术技巧（显微操作）】 ■到达颈内动脉周围脑池的入路准备 脑压板牵拉额叶，经额下到达视神经、颈内动脉，打开颈内动脉周围脑池的蛛网膜，释放脑脊液（图3）。 图3、打开颈内动脉周围脑池的蛛网膜。 （要点） 额下入路到达颈内动脉周围脑池时的第1个要点是，倾斜显微镜角度观察前颅底硬脑膜而不是额叶底面，同时向深部推进（图4）。第2个要点是用脑压板头端有效地牵拉额叶，必须使脑压板腹侧紧贴额叶。 图4、到达颈内动脉周围脑池的额下入路。 ■终板造瘘 朝向侧裂底部、颈内动脉分叉部进一步打开蛛网膜、打开侧裂，分离视神经与额叶间的蛛网膜。广泛打开从对侧视神经与额叶间到同侧颈内动脉分叉部之间的蛛网膜，进一步向大脑前动脉与视交叉之间分离并显露终板，打开一小孔可释放第三脑室内脑脊液（图5）。这一操作可减少脑容积，扩大前颅底与额叶间的空间，使手术操作变得容易。 图5、终板造瘘。 （要点） 释放脑脊液使脑组织松弛是神经外科手术非常重要的步骤。蛛网膜下腔出血者打开颈内动脉周围脑池通常不能充分释放脑脊液；虽然也可打开Liliequist膜释放脑脊液，但后颅窝蛛网膜下腔积血严重时也常常不能释放脑脊液，并且在颈内动脉周围的狭小术野中经颈内动脉内侧或外侧向深部分离时也有损伤后交通动脉及其穿支的危险。与之相比，打开终板更安全、有效。 （问题解答） 没有脑萎缩的年轻患者、伴发脑肿胀时，终板造瘘并不容易。此时如果对终板造瘘缺乏自信，可在麻醉后留置腰大池引流管，开颅后释放10ml左右脑脊液减少脑容积就可较容易地到达深部。但对于蛛网膜下腔出血者，即使经腰大池引流管释放了脑脊液，仍必须终板造瘘使脑组织进一步松弛。如果手术开始前留置腰大池引流管后术中终板造瘘仍然困难时，需经脑表面行脑室穿刺。 ■解剖分离近心端侧裂 改变显微镜角度，使视野尽量靠近额叶正对侧裂，沿显微镜光轴方向导入脑压板。即便这样也不能做到完全正对M1，特别是深在的侧裂底部；由于不能获得倾斜的视角，从近心端向远心端切开侧裂底部蛛网膜变得困难。部分离动脉瘤尚有充分距离者，可在蛛网膜上追加小切口，从这里开始向颈内动脉分叉部方向打开蛛网膜会比较容易。终板造瘘时分离额叶与视神经并打开侧裂近端蛛网膜，比较容易控制M1起始部（图6）。额底静脉横贯侧裂时几乎无法从额叶底面分离静脉，此时即使不牺牲该静脉也能控制M1。 图6、控制大脑中动脉起始部。 ■从近心端接近动脉瘤 控制M1后即可逐渐顺行分离动脉瘤指向的侧裂；M1走行多样，控制M1后在侧裂深部向远端分离更容易。处理大脑中动脉瘤最终必须打开动脉瘤远端的侧裂；当从近心端到达动脉瘤附近、显露M2困难时，从脑表面打开侧裂就能显露M2，然后可从远心端与近心端两个方向进一步解剖到达动脉瘤（图7）。接近动脉瘤的原则与其他部位的动脉瘤一样。 显露动脉瘤后准备临时阻断，在没有豆纹动脉发出的部位控制M1。 图7、远心端开始分离侧裂。 控制近心端M1后，从远心端分离侧裂显露动脉瘤。动脉瘤与额叶粘连紧密，并且M1隐藏于岛阈无法显露。 ■动脉瘤夹闭 在其他章节中已经详细描述了分离与夹闭动脉瘤的要点，以及术中破裂的对策，此处仅针对大脑中动脉分叉部动脉瘤进行叙述。宽颈大脑中动脉瘤骑跨分叉部呈现出三维瘤颈形状，应用最合适的瘤夹和最合适的方向、以多枚瘤夹组合夹闭。这样夹闭的前提条件是完全分离动脉瘤，避免分离不完全就随意放置瘤夹（图8、9）。 图8、动脉瘤完全分离。 与额叶粘连的破裂子囊临时夹闭后完全分离动脉瘤。发自额叶的侧裂静脉被保留。 图9、动脉瘤夹闭。 为了对骑跨分叉部的动脉瘤颈部进行塑形，放置直形夹后，后方的残余瘤颈用跨窗夹夹闭。 ■夹闭后的确认与关颅 夹闭后穿刺动脉瘤确认夹闭完全。严重蛛网膜下腔出血时脑池内留置引流，硬脑膜密水缝合。骨瓣用钛板固定，缝合颞肌与皮下组织，头皮对合平整后手术结束。 【译者介绍】 朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人 职称：副主任医师 方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治 任职：
成绩： 自2009年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术1000余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近1000例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。 |
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