医疗教育市场化的解决之道——重新理解市场（二）

商业规则其实是最简单的。利润指标是一目了然的数字，谁强谁弱、谁成功谁失败、谁认真谁偷懒，看得清清楚楚，大家还没争议。如果世间万事万物都能适用于商业规则，这个世界的麻烦会少很多。可惜，世界没有那么完美，就是有很多行业——比如医疗教育，不能适用商业原则。这就产生了新问题。

主要有两个方面的问题：

一、 医院和教育这两个特殊行业，如果实行私有化商业规则，人们会难以相信一心要赚钱的从业者。那么，怎么办？怎么才能让人们相信这些提供极端重要服务的陌生人？替代方案是什么？

二、 另一方面，如果不能使用商业规则，没有利润压力，那么，用什么办法激励和维持医生和教师尽心尽力地工作，而不会自私自利、偷懒耍滑？

非营利解决第一个问题

对第一个问题，商业规则以外的替代方案是什么，并不需要我们去冥思苦想。人类社会早就有医疗、教育这两个行业了，也早就有这方面的解决办法了，那就是由非营利组织建立和主办医院和学校。

说到非营利组织，首先要澄清一个问题：非营利不等于不赚钱，更不是没有收入。

经济规律谁也不能违背，成本、收益永远都在。盈利或者非营利组织，都要承担水电房租固定资产人员工资等各方面成本。没有收入的组织，很快就会消失。非营利组织和营利组织的差异在于如何处理收入。

非营利组织赚到的钱，不能当作利润分给投资者，而要投入后续建设，扩大再生产。比如一家医院年底结算，支付各项成本以后，还剩余一亿元。在一般公司那里，这一亿元就是经营利润，可以自由支配。分给股东用于个人消费可以，继续投资扩大再生产可以，拿出去投资其他也可以，放在银行里吃利息也可以。

但如果这家医院是非营利组织，这一亿元就只能按照成立时章程规定的用途使用，一般是用来扩建医院大楼，添置更多更好的医疗设备，招聘更多更好的医生护士等等。人们成立非营利组织的目的是按照投资人的愿望，做某件特定的事情——医院就是治病救人，而不是为了赚钱。

在中国，由政府出资的非营利机构，也被称为事业单位。企业的目的是赚钱，利润最大化。事业单位则是为了完成某项特定的事务而成立——事业嘛。比如出版社是为了出版图书，广播电台是为了制作播出广播节目。事业单位最大的特点就是严格按照行业划分，各有地盘，并且，这个地盘不是市场竞争的结果，而是根据政府指令划分而成。

企业是什么赚钱干什么，这个不赚钱赚钱少就转而干别的。事业单位则是出资人让你干什么你就干什么。如果出资人是政府，事业单位就成为政府财政的负担。现在很多事业单位正在改革，改革方向就是转制为企业。转成企业以后，就要自己去市场中赚钱了，别再想着政府拨款养活了。

政府养活大批事业单位，没必要。事业单位转制为企业，正是改革的任务之一。但除了政府作为出资人的事业单位以外，正常社会中还会有很多其他人出资的非营利机构。最主要的就是教会、寺庙和慈善组织。

虽然目的不是为了赚钱，但很多教会、寺庙的收入之多，大多数企业都只能自愧不如。但教会必须坚持非营利的性质，绝不能成为赤裸裸的赚钱机器，那样不但是丑闻，而且收入反倒会大减。中世纪天主教会出售赎罪券，放下身段大把捞钱，结果引得天怒人怨，马丁路德就是通过抨击教会的贪婪而推动宗教改革的。

教会、慈善组织既然是非营利机构，就没有一心要赚钱的嫌疑。由他们来兴办医院、学校，最合适不过。一方面可以保障医院学校的经费，同时还可以让医院学校也成为非营利机构，从而打消了人们的怀疑和顾虑。

现代的医院、大学起源于欧洲。考察他们的历史就会发现，教会果然是医院、学校主要的创办者和经营者。在现代医院、大学的发展史中，非营利机构可以说发挥着核心作用。著名的红十字标识就来自基督教的十字架。美国很多著名的大学，哈佛大学、耶鲁大学、普林斯顿大学等等，是由富人捐资兴建，或者由教会主办。大家知道他们是私立大学，但可能忽略了，他们同时都属于非营利机构。

近代史上，教会的慈善组织在中国也创办了很多重要的医院和大学：协和医院、燕京大学、辅仁大学、东吴大学。其中上海圣约翰大学采用全英文授课，被称为“东方哈佛”。这些大学也都是非营利机构。

当代美国社会的医疗体系中，大部分医院和医学研究机构都属于非营利性。

美国前十大医院是：梅奥诊所、麻省理工总医院、约翰霍普金斯医院、克里夫兰诊所、加州大学洛杉矶分校医学中心、巴尼斯朱迪亚圣彼得医院、纽约长老医院、杜克大学医学中心、华盛顿大学医学中心、加州大学-旧金山医学中心。最大的儿童医院是波士顿儿童医院。

这些医院，很多仅从名字就可以看出其教会或者大学的背景，他们都是非营利性机构。除了医院以外，美国还有十大非营利性医院系统，每家都经营十几家、几十家医院。

 

可以说，美国医疗体系的主要部分是由非营利机构组成的。营利性机构处于次要和补充地位。这足以表明，对于医院来说，非营利性是更为合适的组织方式。

医院是非营利机构，病人就不必担心医生把他的病当成赚钱机会，把他当成赚钱工具。由于是非营利，医生的任务就是尽可能救死扶伤，而不是尽可能开大药方和各种检查单赚钱。医院也不会给医生布置荒唐的“创收任务”。很多美国医生甚至都不知道病人需要付多少钱。医疗费由专门的部门去结算。这种非营利性给病人带来的信任感，是其他手段难以做到的。

崇高的社会地位解决第二个问题

那么，第二个问题怎么解决呢？如果医生、教师没有利润约束，他们会不会就此偷懒、不努力或者敷衍了事呢？如何确保医生教师行事正派、可信可靠呢？

对此，也早就有了不错的解决办法。那就是赋予医生、教师崇高的社会地位。中国古人说“不为良相、即为良医”。看，医生和宰相属于同类。对老师更是格外尊重。“天地君亲师”。老师虽然排在最后一位，但看看前面那几位，就知道老师的地位多么崇高了。逢年过节，学生是要给老师磕头的。

西方社会也是一样。Doctor和Professor 基本上就是正人君子、可信任的代名词。收入不是最高的，比不上明星和成功的商人，但也很不错，算是高收入阶层。但社会地位可比明星或者商人高多了。同样一句话，别人说了，大家不见得信，Doctor和Professor 说了，大家就相信。

从经济角度来说，医生、教师和厨子、跑堂的，没有区别，都是为消费者提供服务。但古今中外恐怕没有哪个社会里，医生教师的社会地位和厨子跑堂的不相上下。为什么会如此呢？就是因为通过长期的演化，回应这种信任上的需求，社会发展出了有效的解决办法。

类似的，人们对科学家、哲学家、文学家这些人都格外尊重。但对商人、工程师、会计师却很漠然。其实，这是一种合理的补偿机制。爱因斯坦对社会的贡献非常大，大到难以计量——相对论到底创造了多少经济价值呢？既然市场无法直接从经济上给他回报，人们就用格外的尊敬作为补偿。成功的商人则已经从市场中得到足够的经济回报，大家也就不必锦上添花，再让他们名利双收了。

把一个行业的人端得高高的，人人都对他们表示尊敬，长此以往，就会在这个行业中创造出特有的尊严感和职业伦理。医生有希波克拉底宣言。教师对学生的爱心和责任感，其他服务行业也很难见到。虽然不能百分之百地解决问题，但这种尊严感给人带来的自重和激励，其实比表面上看上去的要强烈得多。

他们往往并不需要外在的有形的约束。即使只是为了自尊，为了和自己的社会地位相称，他们也会努力工作、精益求精。内在的驱动力更加强大而持久。

从另一个角度来说，对医生教师这些专业人士来说，最合适的工作环境就是远离财务纠缠，专心于本职工作，精研技能，同时还能得到生活优越的经济收入。而非营利机构恰好能提供这种心无旁骛的工作环境。

在美国，法官的收入并不算很高，但社会地位非常高。尤其是联邦最高法院的九位大法官，在美国社会简直就是神一样的存在。大家对他们无比崇敬、高度信任。在这种社会情绪的“压迫”下，美国法官也基本都能做到洁身自好、律己严格。

美国建国以来一共有114人担任过联邦最高大法官。200多年也不算短了，这些人之间，政见之争当然有，有时还很激烈，分歧很大，但在个人品德和工作态度上，居然没有出现一个败德、丑闻的例子。这真是一个神一样的高尚群体。

不仅是大法官，总统、高级官员、高级军官等政治人物，传统上，社会也对他们提出了很高的个人品德要求。同时，赋予他们相应的社会地位和尊重。当代民主社会有一个不良趋势，那就是政治家平凡化庸俗化。舆论和反对党甚至有时故意从人格上贬损执政官员。人们错误地以为这才是有效的监督和制约，

其实，一个没有自尊、为了保持权力愿意迎合各方的官员才真的不可信任。中国古代的“士可杀而不可辱”是有深刻用意的。一帮彻底不要脸、任人辱骂攻击也恋栈不去的人，不可能治理好国家。人们看到他们当众的狼狈样子，就更加难以对他们信任和尊重。社会秩序的基础就这样被逐渐侵蚀。

现实演化的巧妙安排

总结一下上面的观点。

由于服务的特殊性，医生教师需要得到人们的高度信任。为此，医院学校定位为非营利机构，不像商业机构那样以利润最大化目的，这样，医生教师可以摆脱一心赚钱的嫌疑，人们可以确信，自己面对的是医生和教师，而不是推销员。

另一方面，社会演化出一种习惯，格外尊重医生、教师、法官这些人。因为拥有了崇高的社会地位，这些行业会形成严格的职业伦理和自律要求。这是对从业者有效的激励和约束。

除了这些以外，在医疗和教育领域，还有一种很巧妙的制度安排，保障医院学校这样的非盈利机构能得到足够的经济收入，那就是价格歧视。

中国古代没有现在这种医院。医生都是个人挂牌行医，经常要到病人家里出诊。出诊除了方便病人以外，其实还有一个目的，那就是看看病人家庭的经济状况。如果是大富之家，不妨要上几十上百两银子的诊费。如果确属赤贫之家，拿不出钱来，给点东西也行。因为有几十上百两银子的收入，医生也承受得起照顾穷人的代价。

现代医院其实有类似的措施：同样的病，对富人多收费，对普通人少收费。对实在无力付费的穷人，也不会残忍地拒之门外。当然，不可能直接向富人多要钱，富人也不傻，况且也不知道某人到底是不是富人。不过，解决办法多得很，比如，兴建媲美五星级酒店的豪华病房，提供格外周到的护理。富人自然愿意入住，那就请多掏钱吧。

普通人呢，就凑合一点，住在多人病房。重要的是，实际的治疗措施其实没多大差别，甚至完全一样。推进手术室，富人、普通人、穷人的手术方法是没有区别的。价格歧视并不必然影响医疗本身，各种附带服务足以区分富人和穷人。

在这种体系中，富人和穷人实际上是协作互助的关系。同样一种病，富人多花钱，就是在补贴穷人。医院得到了富人多付的钱，就可以减免穷人的收费，同时还不影响医院的整体收入。

医院在普通人穷人那里虽然收到的钱比较少，但得到了其他更重要的东西，那就是医疗经验和技术。某种手术，医生只做过寥寥几次，当然很难技术纯熟。这时，富人多花钱也得不到高水平的医疗。如果医生在普通人穷人那里反复操作过很多次，当然技艺精湛。对一些医学意义较大的病例，医院其实很愿意免费接诊，甚至提供补贴。能攻克这些疑难病症，对医院提高声誉大有好处。医术精湛的名声传出去，不但能吸引来更多富人，还会得到更多捐助。这笔账很划算。

医生在多数普通人穷人那里获得丰富治疗经验，以此为招牌，吸引愿意多花钱的富人来看病。这不是极好的协作互助吗？

学校也有类似的制度安排。

美国很多大学，一方面对富家子弟收取高昂的学费，同时对成绩优秀的普通人家子弟发放大量助学金奖学金，学费全免的也不在少数。在这个结构中，经济能力不足但学业优秀的学生，作用是给母校争取好的名声。学校培养出的优秀学生越多，名气越大，得到的捐款和资助也就越多，吸引到的富家子弟也就越多。如果某个优秀的学生日后得了诺奖，学校就赚大了。

而且，那些当年求学时贫困，但后来事业成功的人，因为对母校的慷慨深深感激，也很乐于给母校大笔捐资。这种收入不属于学校的商业经营，但收入总量却很可观。重要的是，通过这种途径获取收入，对学校来说，既有实惠又有尊严，远比当初锱铢必较地从学生那里收学费体面得多。