【患者安全】美国医院暴力

super073 2016-10-06

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医疗场所暴力：一个亟需解决的严峻问题

Workplace Violence in Health Care：

A Critical Issue With a Promising Solution

编译自 Ron Wyatt, Kim Anderson-Drevs，Lynn M.Van Male. VIEWPOINT JAMA. 2016;316 (10)

图片来自网络

【医疗场所暴力的范围和特点】

2010至2013年间，在美国医疗机构工作场所大约有24，000件暴力事件发生，造成不同程度的身体与心理伤害，暂时或永久性残疾，甚至死亡。美国联合委员会分析了从2013年到2015年医疗机构的33例凶杀案、38例攻击案和74例强奸案，在这些事件中确定的受害工作人员包括10名护士、2名医生、3名安保人员和7名其他医务人员。这些警讯事件导致了死亡、永久性伤害或严重的暂时性伤害。最常见的原因是沟通失败、观察患者不当、缺乏或不按工作场所暴力预防措施行事，以及未能进行行为健康评估以确定患者是否具有攻击性倾向或评估不到位。通过综合行为健康评估可以识别已知的生理、心理、社会因素所致暴力行为的风险。

在美国医院，暴力犯罪在不断增加，从2012年每100张床位发生2起暴力事件到2015年的2.8起暴力事件。发生在急诊室的严重攻击事件（44%）和其他攻击事件（46%）远比医院其他部门要多得多。劳工局统计的数据文件显示，尽管工作场所暴力伤害只有20%涉及医务人员，但50%的工作场所相关的攻击事件涉及到医务工作者。在2013年，在医疗场所或社会服务机构死亡的100人中，27人是攻击和暴力所致。

医疗场所暴力包括言语、性、身体攻击、威胁、跟踪、亲密伴侣暴力和杀人行为。除了急诊部门，工作场所暴力也常发生在行为健康机构、延伸护理场所和住院部。女性护理人员和精神科助理是最常被攻击的对象，大约有60%的报告显示威胁和攻击发生在中午和午夜之间。

【医疗机构暴力的政府法规】

根据1970年美国职业安全和健康法案，现在有26个州和2个地区需按医疗暴力预防项目来实施。2016年美国政府问责办公室的一项报告对如何在美国医疗机构预防暴力事件提出了建议。该建议为：由职业安全与健康管理行政机关制定、实施和执行标准方案，针对医疗场所暴力预防的独特属性解决问题，包括惩罚将员工暴露于潜在暴力工作场所的雇主。例如将员工暴露在暴力行为的危险中、被已知有暴力史或被确定有潜在暴力风险的患者身体攻击等情况，雇主应受到惩罚。

【领导者的责任】

领导者的责任是建立暴力预防计划，鼓励员工报告暴力和安全行为事件，通过采取适当的行动、实施员工和患者的安全计划并评估暴力预防的效果，让员工放心。虽然已经提出了工作场所暴力零容忍的说法，但这种说法可能成为有效实施暴力预防计划的障碍，因其可能阻碍安全问题和关注的报告。当然，对于员工，领导者有责任实施计划，并遵守规则，要求所有报告的事件必须认真对待，适当的评估，并注意个性化管理与伦理问题。

【医疗机构暴力预防计划：模型与程序】

工作场所暴力的预防应该纳入新员工培训和老员工持续培训的内容，预防工作场所暴力的计划应包括员工的培训和安全意识、报告、风险评估、管理计划和沟通策略。所有的员工都应该接受与可能存在于各自工作场所的暴力风险相关的培训。

报告系统是成功预防工作场所暴力项目的一个重要因素。如果没有充分利用和有效的报告系统，那么就安全和风险而言，员工与领导之间的沟通将会受到限制。报告系统可以促进领导层去实施暴力预防计划，然而，还是会出现员工少报告的情况，因为他们认为经历工作场所暴力事件是他们日常工作的一部分而已，报告起来也很麻烦，也不一定能引起领导的重视，或者害怕上报带来相应的报复。基于上述原因，报告系统应该是简单、可信、安全、匿名的，结果应该透明并给予上报成功者回复确认，且应得到领导、工会和管理部门的全面支持。

每一份工作场所暴力相关的报告都应该评估和个性化管理，使用循证、数据化的暴力风险评估和管理是最佳做法，并在暴力风险和风险管理基本原则上纳入多学科团队训练。多学科风险评估团队通常在权威机构首席医疗官的指导下进行，并由经过风险评估实践培训的高级医师领导（最常见的是行为科学专业人员）。团队成员应该包括行为科学、安全/执法、工会、已知的高风险的场所，员工教育（如培训师）、患者自愿者和法律顾问等中的典型代表人员。

如果某个被报告的行为是由多学科风险评估团队确认，此行为会产生持续的安全风险，接着就应制定和实施一项解决和安全管理的计划，以减少安全风险暴露的可能性。这样的计划增加相关的保护因素，减少确定的危险因素。管理计划可能包括非侵入性的干预（与个人或某类人群谈话；写信表达行为期望），且通过更加严格的途径（在规定的时间、地点或方式提供安全有效的卫生保健）。

告知员工安全管理计划是一个能持续运行的有效预防暴力的体系：员工接受关于管理计划的教育和培训，并有必要的技能来实施它；团队能报告计划实施的结果，能评估关于管理计划信息的有效性（或再评估），并能根据风险修正；修正之后反馈给员工。

【环境分析和干预】

组织应评估内部环境和周围社区的暴力危险因素，内部环境评价侧重于动态因素（例如人员配备水平、人口普查、天气、交通）和静态因素（例如平面布置图、报警、监控设备、入口位置和接待区）。应通过检查犯罪和暴力的类型和严重程度来评估周围社区，包括医疗机构为暴力受害者提供的医疗服务的频率，身体的安全保障措施应关联到已知的社区为基础的暴力迁移到医疗机构的风险，经常性全面的环境风险分析以发现新的漏洞，允许相关员工培训，积极修改现有流程，并制定新的风险管理措施。

【结论】

在医疗机构中，应积极全面地实施工作场所的暴力预防。医疗机构工作场所的安全性依赖于领导制定适当的政策；培训员工参与和上报不良事件；多学科团队采用循证风险评估和管理措施，交流安全计划，分析环境情况，持续评价计划的有效性。一个工作场所的暴力预防计划应该是所有医疗机构组织中患者安全体系的一个必要组成部分，综合患者安全体系可以有效地管理广泛的医疗机构员工安全风险，包括工作场所的暴力。