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简述： 糖尿病急症可出现糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗综合征，一个是胰岛素的绝对缺乏，一个是胰岛素的相对缺乏，有效鉴别和针对性的治疗往往可救人一命，至关重要。 患者：王××，男 主诉：因口干、多饮、多尿、消瘦1月余，加重1周来院。 现病史：患者1月余前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000-4000ml，尿量约每1-2小时一次，夜尿3-4次。同时出现体重下降共计2kg。1周前口干、多饮症状加重，逐渐出现疲乏无力，遂到某院急诊就诊 既往史：体健，无糖尿病家族史。 查体：T 36.5℃，P：80次/分、R：20次/分、BP：108/64mmHg，体重：62.5kg，身高： 1.77m，BMI：19.9Kg/m2 皮肤黏膜干燥、呼吸稍促，未闻及烂苹果味；心肺腹查体无特殊。 辅助检查： 生化：血糖 21.4mmol/L，血钠131mmol/L，血钾 4.1mmol/L，血氯 100mmol/L，HCO3- 14mmol/L 血气分析：PH 7.28，PaCO2 29mmHg，PaO2 90mmHg。 尿酮体（4+），尿糖（4+）急诊给予林格液500ml ivgtt NS 100ml + RI 10U ivgtt 治疗2小时后患者血糖降到12.1mmol/L，未复查生化和血气 急诊医生请患者出院至专科诊治，未开处胰岛素。 其后患者归家“处理事务”未到专科 ， 2日后觉乏力明显，伴恶心、呕吐2次胃内容物，食欲极差，来我院门诊，查指尖血糖Hi，经门诊收入院 入院查体：T 36.5℃，P：93次/分、R：25次/分、BP：92/55mmHg，体重：61.1kg，身高： 1.77m，BMI：19.5Kg/m2 皮肤黏膜明显干燥、眼眶凹陷，呼吸促，未闻及烂苹果味；双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率93次/min,律齐，未及杂音。腹部平软，上腹剑突下轻压痛，余查体阴性。 实验室检查： 血常规：WBC 9.2×109/L ,Neu 66%;Hb 147g/L PLT 102 109/L 尿酮体（4+），尿糖（4+） 生化：血糖 30.4mmol/L，血钠126mmol/L，血氯 90mmol/L，HCO3- 11mmol/L，Scr 92μmol/L, AST及ALT均正常 血气分析：PH 7.24，PaCO2 25mmHg，PaO2 87mmHg。 实验室检查： HbA1C 17.1% 血脂谱: TC 4.2mmol/L, LDL-c 2.6 mmol/L, HDL-c 1.32 mmol/L , TG 1.6mmol/L 随机C肽：0.15 ng/ml 随机血酮 5.4mmol/L 胰岛自身抗体：GAD 抗体弱阳性 诊断： 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 处理： 目的是治疗DKA。 液体平衡：首日补液总量7300ml，其中生理盐水3000ml，5% GS+胰岛素共2500ml,患者口服补液共计1800ml;出量共计4700ml 补钾：首日静脉补10%KCL钾共计45ml, 口服补氯化钾4.5g 无需补碱 再加上小剂量胰岛素的应用做相应调整。 预后： 治疗8小时生化： K 3.78mmol/L，血钠133mmol/L，血氯108mmol/L，GLU 8.3mmol/L，CO2 22mmol/L 次日晨生化： K 3.58mmol/L，血钠139mmol/L，血氯106mmol/L， GLU 7.7mmol/L， CO2 29mmol/L 后经调整胰岛素治疗方案（一日四次）血糖控制基本达标出院。 小结 1急诊处理补液量一定要达标。补液的种类与速度需要精准把握。当患者有高危情况时，一定要及时建议及指导转入专科继续治疗，避免病情变化引起的问题。2静脉-皮下胰岛素治疗需紧密衔接，当静脉处理纠正当前问题后，一定要注意后续的皮下胰岛素的使用。 3患者教育和转诊制度需要完善。 |
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