间质性肺疾病使用免疫抑制剂相关技巧

免疫抑制在间质性肺疾病（ILD）治疗中有重要作用，其对某些 ILD，如特发性肺纤维化（IPF）无效，对另一些则效果较好。同时，其可能带来的风险也很大，如：感染，糖尿病，骨质疏松，肌病，骨髓抑制，肝炎，泌尿道损伤，药物性肺炎等。本文将阐述在 ILD 中是否应使用免疫抑制治疗，怎样使用，怎样监测，以及怎样减少可能的副作用等。

使用免疫抑制剂治疗 ILD 的证据

在 ILD 中，常用的免疫抑制是激素和细胞毒性药物。最近美国 NIH 研究结果显示，硫唑嘌呤联合乙酰半胱氨酸治疗 IPF 的死亡率和住院率均高于安慰剂和单用乙酰半胱氨酸组。但由于缺少足够有力的前瞻性、随机安慰剂对照双盲临床试验，所以很难评价某种免疫抑制剂在任何类型 ILD 中的安全性和有效性。

治疗风险

在治疗特殊的 ILD 前，许多免疫抑制剂的疗效都在风湿免疫性疾病中得到了验证。目前认为激素是 ILD 初始治疗的首选药物，其可能的副作用包括：糖尿病，高血压，肌病，骨质疏松，肥胖，加速动脉硬化等。细胞毒性药物具有免疫调节作用，可用来减少激素用量，但也可能带来严重的不良反应。因此，选用时要根据不同的药物及其可能的副反应进行相应的检查。

如何监控

监控策略根据不同药物潜在毒性的不同而不同。一些预防性药物可能防止某些治疗相关的药物副作用：如复发新诺明能够预防肺孢子菌肺炎；服用叶酸可以减少甲氨蝶呤的毒性。定期化验和门诊随诊能够早期发现药物毒性反应。临床医生必须知道药物可能的副作用，而进行相应的检测。

联合治疗是否更有效

最近一项大样本风湿免疫性疾病所致的间质性肺炎（CTD-ILD）研究表明，即使对出现普通型间质性肺炎（UIP）的 ILD，联合用药也能使患者受益。多种免疫抑制剂联合治疗，可能使进展性 CTD-ILD 患者受益，但是毒性反应的风险增加，必须密切监视。难治性 IPF 可能能受益于联合免疫抑制剂 / 免疫调节剂和抗纤维化药物治疗。

展望

ILD 在遗传异常方面存在明显的个体差异，但是前瞻性，双盲，随机的 III 期临床试验忽略了这种差异，尽管某些免疫抑制剂可能对部分患者有效，但结论却是无效的。未来的研究重点应放在有希望的生物制剂和联合治疗上，改进的表型用于识别患者治疗的反应和特殊类型 ILD 患者的预后，特殊类型的 ILD 患者如 IPF，结节病，CTD-ILD 等，应该参加有前途的药物临床实验。