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淋巴瘤的超声诊断与鉴别诊断（二）：回声特点（续） 解放军总医院附属第一医院 傅先水 上次介绍了淋巴瘤的两个回声特点，均匀的极低回声，及不均匀的网状回声（reticulum ）或称不均匀微小结节型（heterogeneousmicronodular pattern）。后者通常是用高分辨率线阵探头呈现的征象，具有较大的诊断特异性，但敏感性仍是比较低的。换句话说，它有很理想的阳性预测值，但阴性预测值很低。随着我们观察的淋巴瘤病例的增加，你会发现该病呈现出极其多样化的超声表现，即使在同一个患者身上，也会发现不同的淋巴瘤病灶，其大小、形态、内部结构、回声特点、血流分型等可呈现很不一致的征象，这是与转移淋巴结的重要区别之一。当发现颈部可疑恶性淋巴结时，淋巴瘤的诊断通常要求很细化，许多要做基因检测，需要组织学活检，而转移淋巴结可采用FNA，安全。组织学取材通常用活检枪穿刺时的弹射装置，对于锁骨上和临近颈动脉的病灶有很高的风险，常常使我们望而却步。另外，即使是外科活检，也需要根据超声的表现选择最可疑恶性的病灶，并非找一个最大的就是恶性的。因为无论是淋巴瘤还是其它恶性肿瘤患者，都有可能伴有反应性的肿大淋巴结，选择淋巴结不当，取得的病理反而会误导对病情的判断。 目前，超声医生的日常工作中，常常要面对海量的肿瘤患者，无论是手术或其它治疗前后，或是在化疗、放疗的间歇期，都要“例行”复查浅表淋巴结。有很多正常的淋巴结，或反应性的淋巴结，超声若报出模棱两可的措辞，常使临床医生疑虑而进一步采取不必要的处理，如加做昂贵的PET/CT, 加重了过度医疗，因此鉴别诊断还是很有价值的。 和淋巴瘤的极低回声相比，多数转移淋巴结的回声强度要高一些，基本接近或略低于临近肌肉的回声。如下图箭头所指为胃癌的颈部转移淋巴结（方框为剪切波弹性的取样框）。
而部分甲状腺乳头状癌的转移淋巴结，则出现特征性的强回声征象。病理研究认为这是由于乳头状癌的转移淋巴结内，肿瘤组织产生甲状腺球蛋白（thyroglobulin），并沉积于结节内所致（Am J Neuroradiol. 1994;15:1123. 及：Cancer Imaging.2008; 8: 48–56.）。在甲状腺切除后出现的这种淋巴结，诊断转移是非常可靠的。
图5 甲状腺乳头状癌，转移淋巴结，内部呈强回声（白箭头） (引自Cancer Imaging. 2008; 8: 48–56. 作者 Ahuja最早发现这一超声征象) 综上，强回声淋巴结为甲状腺乳头状癌转移的特征性表现，但需要说明的是，有些其它头颈部肿瘤(比如鼻咽癌)的转移淋巴结，经局部放疗后，会有凝固性坏死，使淋巴结内回声增强。但后者通常是在低回声淋巴结背景内呈局部的高回声，一般位于中心部，结合治疗史容易甄别。有关淋巴结坏死的类型、超声表现及对鉴别诊断的价值将在后面介绍 (注： A. Ahuja在香港Prince of Wales Hospital工作，是研究淋巴结病超声的最牛之人，建议青年同行直接去读该人写的原文，而不是吸我的二手烟)。 链接： |
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