|
讲者：华西医院胸心血管外科 陈龙奇 整理：陈成
食管癌居世界癌症死亡顺位的第六位，且预后很差（发达国家的5年生存率约为18%，而在大多数病例发生的发展中国家则小于5%）。患者初诊时约80%的患者已处于中、晚期，失去了治愈的机会。目前食管癌实行以外科为主的综合治疗，手术切除后患者5年总生存率约为30%。食管跨越颈胸腹三大解剖区域，位于身体中线附近，因此，食管癌的手术路径、手术方式、吻合方式、淋巴结清扫规范等均不统一，存在争议。关于这些争议陈教授从研究和个人经验上一一作了探讨。
1.经右胸入路 VS 经左胸入路 目前西方国家的标准入路为经右胸手术方式：即Lvor-lewis手术入路和McKeown三切口手术入路。有调查显示，目前全球范围内仍然约有8%的胸外科医生选择经左胸手术入路方式，尤其是在中国。 经左胸入路的优势：经左胸的手术入路方式能够降低术后并发症的发生率并且缩短住院时间，因此这种手术入路常常被运用于早期中下段食管癌的手术切除。 但目前关于经左胸入路的手术方式仍然在中国常规应用，其真正的价值和地位仍然需要进一步探究，包括左胸入路加右上纵膈淋巴结清扫术的意义等。 因此，究竟是选择经右胸入路还是经左胸入路目前仍未能达成一致意见，陈教授表示目前右胸入路越来越成为主流的术士，仅有在肿瘤侵犯胸主动脉，病人年龄大，右胸无明显淋巴结转移时等情况下可采用左胸入路，未来仍需大型的RCT研究加以探究。 2.经胸腔入路 VS 经裂孔入路 尽管经右胸入路是西方国家目前食管癌切除术的标准术式，但经裂孔入路方式却由于其具有更低的术后并发症发病率和死亡率，仍然被运用于临床。 目前关于这两者的比较仅有一项大样本量的RCT研究，结果显示：经裂孔入路相比于经胸入路具有更低的死亡率，但两组的食管癌患者的中为生存时间、无疾病生存时间等方面均无统计学差异，而经胸入路比经裂孔入路更倾向于使患者获得更高的5年生存率（39%VS29%）。 目前的meta分析表明，两种入路均能够使患者获得相似的生存时间，尤其是在LN（+）患者中，但在胃食管交界癌患者中，经裂孔入路能够明显减少住院时间和降低术后30天死亡率。 因此，目前的推荐为：经胸手术入路方式可以作为食管癌患者优先推荐的手术方式，而对于食管癌远端的早期食管癌患者，尤其是LN（—）患者，或者是存在合并症的患者，经裂孔手术入路方式也是一种可选择的方案。
常见的胃食管吻合方式主要有手工吻合、全机械吻合（环形吻合）以及半机械吻合（端端直线吻合）等。 目前的研究表明，全机械环形吻合相比于手工吻合能够显著减少手术时间，但其具有更高的胃食管吻合口狭窄发生率，而半机械直线吻合相比于手工吻合则能够降低吻合口漏以及吻合口狭窄的发生率，因此有学者推荐半机械直线吻合术作为优先选择的吻合方式。 陈教授研究团队也曾做过RCT研究，结果显示：吻合口漏的发生率在这三种吻合方式中没有区别，而半机械直线吻合术能够明显降低吻合口狭窄的发生率，同时不会增加胃食管返流的发生率。因此，半机械直线吻合术被认为是优先采用的胃食管吻合方式。
目前最常见的食管切除后的包括管状胃和全胃。越来越多的研究表明，管状胃能够明显降低患者的吻合口漏、反流性食管炎等术后消化道并发症，促进快速术后康复，增加患者的健康相关生活质量评分。最重要的是，管状胃替代的患者能够获得明显更高的5年生存率（42% VS 27%，P=0.027）。明显降低患者的术后复发和转移率。 因此，目前有统计显示，约85%的试管癌切除术采用管状胃代食管。华西医院也基本全采用管状胃进行胃食管重建。
目前的研究重点在于二野淋巴结清扫术和三野淋巴结清扫术的对比和选择方面的研究。从上个世纪80年代开始，日本学者就提出对食管癌患者行三野淋巴结清扫术，而关于二野淋巴结清扫术和三野淋巴结清扫术的争议就一直延续着。 目前的研究表明，三野清扫术却会明显增加术后吻合口漏及声带麻痹等并发症的发生率，而在5年生存率上，一些研究支持三野清扫术更好，而另一些研究表明二者没有差异。 到目前为止，仅有两个比较三野清扫术和二野清扫术的RCT，虽然均支持三野清扫术，但二者的样本量十分小，且研究时间过于久远，证据的可信度不高。也有meta分析表明三野清扫术在患者的总体生存时间上优于二野清扫术，但他们的结果均存在很大的异质性，因此这些结论是不可靠的。
自从上世纪90年代，胸腔镜食管癌切除术被成功运用于临床治疗食管癌，引起了广泛的关注和研究，并且越来越多的胸外科医生以及临床指南开始推荐微创胸腔镜食管癌切除术作为治疗食管癌的优先选择术式。虽然目前微创胸腔镜食管癌被普遍认为可以替代传统开胸手术，但现在的强有力临床证据仍然十分缺少。 少量比较微创食管癌手术与传统开胸手术的RCT研究表明，在短期并发症、术后生活质量等方面，微创手术明显优于传统开胸手术；关于远期生存效果，仍然没有强有力的证据。尽管meta分析表明，MIE更倾向于使患者获得更长的生存时间，但缺乏强力证据。 目前已有多个对比微创食管癌手术与传统开胸手术的远期生存结局的随机对照研究正在进行，希望这些研究结果能够给出最终答案。自从2004年，Kernstine等首次报道了一例接受机器人辅助下的微创食管癌切除术的患者，食管癌机器人手术作为一种更新的微创术式被广泛地研究。相比于常规的胸腔镜微创食管癌手术，机器人辅助下的微创食管癌手术具有更清晰的三维立体图像、操作高度灵巧性和动作精确性等明显优势。 综上所述，目前仍缺乏对比微创食管癌手术与传统开胸手术的大型RCT研究，但是少量RCT研究表明微创食管癌手术在短期并发症和术后生活质量上优于传统开胸手术，仍需更多的研究来进行更全面的探究。机器人辅助下的微创术式或是未来微创食管癌手术的一个发展趋势。
由于绝大多数的食管癌患者在确诊时已处于局部晚期阶段，以术前新辅助治疗联合手术的多学科综合治疗模式越来越受到人们的重视和研究。术前新辅助治疗联合手术相比于单纯手术能够明显增加患者的生存时间，这样的结果不仅被多项RCT证实，同样也被meta分析所验证。 目前的研究热点在于确定术前新辅助治疗的最佳治疗方案。最新的一项比较新辅助化疗与新辅助放化疗的RCT表明，尽管新辅助放化疗相比于新辅助化疗能够明显增加患者的术中病理完全缓解率及RO切除率，但二者总体生存时间上并没有统计学差异。 综上所述，大多数食管癌患者确诊时已处于局部晚期阶段，研究表明术前新辅助治疗联合多学科的综合治疗较单纯手术可明显增加患者的生存时间，但是关于术前新辅助治疗的最佳方案目前尚无定论，未来仍需更多的研究来确定最佳的治疗方案。
目前食管癌的外科治疗存在许多尚需完善的方面，如手术入路的最佳选择、胃食管吻合术的最佳术士、食管癌手术中最佳淋巴结清扫方式、微创外科手术的发展与现状以及术前新辅助治疗方案等。相信通过我们外科医生的肿瘤科、消化科医生的共同努力，最终推动食管癌综合治疗的发展与进步！
|
|
|
