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作者：李学斌(北京大学人民医院) 近年来，随着介入医学的普及和提高，越来越多的临床医生可以在X线指引下熟练地安置心脏临时起搏器。但在实际临床工作中，相当多的病人由于疾病危重或条件所限，要求必须迅速在床旁进行心脏临时起搏。简单而适用的方法是应用漂浮电极导管在床旁植入。有时，恰当的临时起搏治疗犹如救命奇兵。 应用漂浮电极导管进行床旁心脏起搏于1973年首先由Schnitzler等报道，并使此项技术在临床迅速得到推广应用，现已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术之一，挽救了许多垂危病人的生命。20世纪80年代Roberto Lang等对此项技术进行更深入的研究，并与X线指导下植入临时起搏器进行了比较，结果显示该项技术具有操作时间短、脱位率和心律失常发生率低的优点。本文结合我院应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏的体会和经验对这项技术作一简要介绍。 一、 适应症 适应症主要包括；1、严重病态窦房结综合征、房室阻滞伴明显 血流动力学障碍及严重脑缺血临床症状;2、有永久起搏器植入指征而紧急需要心脏临时起搏过渡者;3、心肌梗死合并窦性停搏、房室阻滞而又避免应用增加心肌耗氧量药物者;4、快慢综合征或慢快综合征需要应用抗心律失常药物担心心率严重缓慢者；5、长QT间期合并多形性室速者；6、心肺复苏的抢救等。 二、 器械及设备 普通心电图机或心电监护仪、心脏临时起搏器、18号普通穿刺针和6F或7F动脉鞘、5F漂浮电极导管及必要的局麻和抢救药品、除颤器和消毒包（如静脉切开包等）。 三、 右心室起搏心电图的特点 进行右心室起搏主要有两个部位，即右室心尖部和右室流出道。右室心尖部起搏特点是起搏稳定，脱位率低如电极导管预留长度合适，即使病人站立、行走，导管也不易脱位。并先后激动右室、左室游离壁、基底部，最后终止于左室基底部，心室QRS波的额面电轴指向左、向上、向后，心电图表现为类左束支阻滞伴电轴左偏图形，其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波的主波向下。右室流出道为另一常用起搏部位，也是漂浮电极导线最容易到达的部位。右室形态近似锥体形，室上嵴将其分为下方的固有心室和上方的漏斗部。漏斗部为肺动脉的起点，即肺动脉圆锥。右室流出道与肺动脉圆锥是近乎垂直的短管，始于室上嵴的游离缘，止于肺动脉瓣，长约1.5cm，此部位无肌小梁，表面光滑。该部位起搏时的最早激动点位于心室的底部，心电轴常指左下，起搏时电轴正常或轻度右偏。起搏心电图在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波的主波向上。 四.植入方法 1、穿刺部位的选择 入路静脉主要有3条，即左锁骨下静脉、右侧颈内静脉和右侧股静脉。首选左锁骨下静脉，其优点是导管走行方向与血管走向一致，不易进入其他分支，另外植入后不影响病人的四肢活动。对穿刺技术经验不足的医师建议首选右侧股静脉，尽量不选用左股静脉。穿刺部位的选择因时、因地而异，当受到其他原因的限制如呼吸机、心脏按压等影响时，应果断选择其他的最佳入路静脉。 2、导管深度的判断 根据我们研究的结果，3种不同穿刺部位到达心腔的距离不同，经锁骨下静脉、右侧颈内静脉和右侧股静脉穿刺点到达三尖瓣口的距离大约为30cm、20cm、40cm，当然受到病人身高和穿刺点远近等因素的影响。这样术者根据起搏位置的不同可继续把电极送入相应的长度，避免导管送入过多或过少造成起搏不良。 3、具体操作过程 以经左锁骨下静脉起搏为例，首先连接好肢体导联心电图，并描记Ⅱ导联（或Ⅲ、aVF）心电图，常规消毒皮肤，铺无菌巾，应用Seldinger穿刺技术在局麻下穿刺成功，根据血液颜色及压力判定进入静脉系统后送入6F或7F动脉鞘，无菌状态下取出漂浮电极导管，应用1ml气体向远端球囊充气，观察球囊是否完好，之后使球囊恢复非充气状态，把电极的尾端交给助手，并将正负极与临时起搏器的起搏脉冲输出口相连，打开临时起搏器，选择起搏电压高于5V，感知灵敏度1.0mV，起搏频率高于自主心率10~20ppm。在“带电”状态下经动脉鞘送入漂浮电极导管，根据鞘管的长度，当球囊穿过鞘管后由助手向球囊充气1.0ml，继续向前送入导管，连续描记观察Ⅱ导联心电图，一旦出现心室起搏后，立即让助手将气囊放气，并迅速继续向前送入电极导管4-8cm，若Ⅱ导联QRS主波为向下的起搏图形时，则只需送入7-8 cm，若Ⅱ导联QRS主波为向上的图形，则只需送入4-5cm即可。一般情况下，无论是右室流出道起搏，还是右室心尖部起搏，只要起搏阈值较低（一般小于1.0V），临时起搏器起搏和感知功能正常，均可认为起搏成功。如病人确实需要搬动、转院等，操作熟练者通过调整导管的位置，尽量保证右室心尖部起搏。 4、其他 危重病人可保留鞘管，连同导管一起固定在皮肤上，如病人条件允许，为减少感染机会，尽可能在保持漂浮电极导管位置稳定的情况下，将鞘管退到体外，对电极导管进行固定，术后应注意定期换药，应用抗生素预防感染等。原则上，临时电极导管保留不超过两周。 5、VVI起搏心电图起搏、感知功能的判定 心脏临时起搏器的安置，首先要求医生熟悉右室不同部位起搏心电图的特点，掌握VVI起搏心电图起搏、感知功能的判定方法，临时起搏器植入后，注意观察有无感知或起搏功能障碍。具体心电图分析请参考有关书籍。 六、存在的问题及解决办法 心脏起搏在心肺复苏中的重要作用十分肯定，但不是万能的，切记不能忽视原发病的抢救， 尤其是患者呼吸功能的改善与维护，否则电-机械分离是不可逆转的，病人的心电活动却可维持很长时间，机械活动却很快丧失，尽管有人曾使用大量钙剂试图恢复这种电-机械分离现象，但收效常甚微。如果病人心脏的机械活动丧失，此时，应用漂浮电极起搏肯定无效，必须改用普通电极导管进行床边的“盲插’’或者直接心脏穿刺进行起搏，一旦血流动力学有所恢复，可迅速植入漂浮电极，以保持心脏起搏的稳定性。存在严重三尖瓣反流时，漂浮电极常发生植入困难，容易脱位，应加以注意，必要时只能在x线下植入临时起搏电极。 应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏是一项简单而实用的方法，具有省时、迅速、简单易行的特点，应用恰当如同救命奇兵，容易在临床推广应用，只要操作正规，临床医生非常容易掌握，并对挽救病人的生命，提高复苏抢救成功率起到积极作用。
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