【起搏器2017】丁超：临时起搏器植入适应症及植入技巧

丁超

解放军白求恩国际和平医院

心血管内科中心副主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师...

　　人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。 1932年， Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。 1958年，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。

1 心脏临时起搏器适应证

　　心脏临时起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周。 

1.1 治疗性临时起搏 

　　1.1.1 与急性心肌梗死相关的临时起搏（紧急临时心脏起搏）

　　1）心脏停搏 。 

　　2）有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度I型AVB伴低血压，对阿托品治疗无反应。 

　　3）双束支传导阻滞：BBB 或 RBBB伴LAHB/LPHB 。 

　　4）二度II 型AVB。 

　　5）新出现的双束支传导阻滞伴一度AVB。 

　　6）不稳定的逸搏心律，心室率持续少于45次，RR间期大于2秒，药物治疗无效。 

　　1.1.2 非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症： 

　　急性心肌炎、药物中毒、电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿－斯综合）发作或近乎晕厥者。尤其要注意：1）二度AVB或三度AVB 伴血流动力学改变，或休息时的晕厥。2）继发于心动过缓的心动过速（慢快综合症） 。 

　　1.1.3 心脏手术后相关的适应症：心脏手术中损伤、牵拉、水肿与压迫房室传导组织所致。1）二度AVB或三度AVB 伴血流动力学改变。 2）有症状的心动过缓。3）双束支传导阻滞：BBB 或 RBBB伴LAHB/LPHB 。 

　　1.1.4 射频消融、介入性检查治疗所致的二度或三度房室传导阻滞。 

　　1.1.5 药物治疗无效或不宜药物电复律的快速心律失常,可予起搏或超速起搏终止心律失常。 

　　1.1.6 植入永久性起搏器之前,反复发作Adams－Stokes综合征者的过渡性治疗。 

　　1.1.7 植入的永久起搏器失灵,或需更换永久性的起搏器依赖患者。 

　　1.1.8在无条件或无资质开展永久性心脏起搏器植入的医院，考虑患者在转送过程可能出现与起搏相关因素危及生命者。 

1.2 预防性或保护性临时起搏： 

　　1.2.1 与心脏介入诊治相关的适应症：严重冠心病进行冠状动脉造影术、左室造影术、冠脉支架植入术等心导管检查过程中安装临时起搏器以策安全。射频消融手术后一过性传导功能异常，影响血流动力学。 

　　1.2.2 与心脏外科手术后相关的适应症：心脏外科手术如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。 

　　1.2.3与外科手术相关的适应症：心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。 

　　1.2.4 电击除颤或复律：快速性心律失常，疑有窦房结功能障碍,已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击时，尖端扭转性室性心动过速，在应用药物或反复电复律治疗时，可预先安装临时起搏器起搏保护，以预防心脏静止。 

　　1.3 诊断及研究性临时起搏：快速性心房起搏诊断缺血性心脏病，窦房结房室结功能的测定，各种快速性心律失常的发生机制及药物电生理学的研究。

2 临时心脏起搏器植入技巧

　　2.1术前准备： 心电图、除颤器、急救药品，插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经心外膜心脏起搏。选择植入方式：临时心脏起搏95％以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器，即VVI，在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导。 

　　2.2植入静脉途径选择：包括锁骨下静脉，颈内、外静脉，股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。 

　　2.3临时心脏起搏器植入方法：16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，链接并打开临时起搏器，选择起搏电压＞5V，感知敏感度1.0mV，起搏频率高于自主心率10次/分，使球囊恢复非充气气状态，将漂浮电极导管送入鞘管进入15~20cm或右心房后，气囊充气1.0~1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室，左锁骨下静脉、右侧颈内静脉和右侧股静脉到达三尖瓣口的距离大约分别为30、20、40cm。打开气囊，“带电”状态下，继续向前送入漂浮电极导管，连续描记，观察心电图起博图形。 

　　在体表心电图指导下,应用漂浮电极导管进行床旁非X线下临时心脏起搏,具有省时,迅速,简便易行的特点。漂浮电极导管的缺点：心脏停搏后,血液循环停止,借以漂浮的电极导管失去了意义,加之这种导管很软,反而不容易到位，对存在严重三尖瓣返流的病例，漂浮电极导管常可能植入困难，容易脱位，应加以注意，柔软的漂浮电极导管不易稳定地起搏心房，心房临时起搏不如普通电极导管稳定。 

　　2.4 电极导管定位与固定：心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右室心尖部是最稳固的部位，脱位率低，通常起搏与感知阈值较为满意。右心室流出道起搏是漂浮电极导线最容易到达的部位，从理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。 

　　电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌贴膜或无菌纱布包扎，为防止电极导线脱出，在体外部分的电极导线近端应该盘成线圈后固定在胸壁，电极导线远端再次固定在胸壁。

3 并发症及预防

　　并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4％～20％。 

　　3.1 导管移位：为临时起搏最常见并发症，一般发生率2％~8％。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极，最好在X透视指导下调整。 

　　3.2 心肌穿孔：由于导管质地较硬，若病人心脏大，心肌薄，置入过程中可能导致右室游离壁穿孔，该并发症的发生率相对较低，大约为0.1％。特别是急性下后壁右室心梗患者，一定要注意导线部位尽量避开坏死区域心肌。 

　　3.3 导管断裂：避免大幅度体位活动。 

　　3.4 膈肌刺激 ：避免导管电极插入位置过深，靠近膈神经。可将导管退出少许，症状消失即可。 

　　3.5 心律失常：要特别注意鉴别是导管诱发还是心脏病本身导致的心律失常。 

　　3.6 感染：穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。 

4 围术期临时心脏起搏注意事项

　　4.1 搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。 

　　4.2 注意维持水电平衡，琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。 

　　4.3 手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。如必须使用电灼，应注意：⑴使用非同步心脏起搏VOO或VVI；⑵接地线板尽量远离发生器；⑶缩短每次使用电刀时间；⑷尽可能降低电刀的电流强度；⑸发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；⑹心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危性较小；⑺备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。 

　　4.4 临时起搏电极导管放置时间一般为1－2周，最长不超过一个月，注意抗凝治疗预防电极导线处血管形成血栓。