培恩青年医生第79天痛风的诊断与治疗

培恩青年疼痛医生学习之

《疼痛诊疗学》

第79天

随着《疼痛诊疗学》第四版的出版，培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣，有医生也在将这两本书对照着这看，让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点，在今后的分享中，我们以第三版为基础，结合学习群医生的扩展，添加知识点，感谢大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理员微信！

九月学习开启

第十二章、风湿痛与软组织疼痛

第三节 痛    风

痛风(gout)是长期嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的一组代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎和关节畸形,累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。

一、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

目前尚没有统一的诊断方法和诊断标准。目前我国临床常用的主要有WH0制定的筛査诊断标准,中老年男性,有家族史及代谢综合征表现,一般在诱因基础上夜间突然出现典型关节炎发作或尿酸性结石肾绞痛发作,要考虑痛风。检査有以下情况可确定诊断:

 ①血尿酸增高

②关节腔取滑囊液旋光显微镜检査,发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶

③痛风石活检或穿刺取内容物检査,证实为尿酸结晶

④受累关节X线检査、关节腔镜检査等可协助确诊

⑤诊断困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效, 具有特征性诊断价值。

(二)鉴别诊断

本病应与风湿性关节炎、类风湿关节炎、老年性骨关节病、外伤性骨关节病以及其他原因导致的肾功能损害性疾病相鉴别。

二、治疗

痛风的治疗原则是控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积,迅速终止急性关节炎的发作; 防止尿酸结石形成和肾功能损害。

(一) 一般治疗

低嘌呤低脂肪饮食、适当减轻体重、大量饮水、戒烟酒、体育锻炼、定期检査等。急性发作时应绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重。

(二) 急性发作期治疗

应积极治疗,主要是控制症状,减轻疼痛。 主要的药物有:

1.秋水仙碱(colchicine)  主要是通过抑制炎性细胞的趋化,控制炎症的发生和发展, 为治疗痛风的一线用药。开始剂量为0.5mg/h 或1mg/2h,直至症状缓解或出现胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻等), 24小时总量最多达6~8mg。

2.非甾体抗炎药(NSAIDs)  可在24小时内显著缓解疼痛症状,包括吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、依托考昔等。注意其消化道不良反应,消化道溃疡者禁用。

3. 糖皮质数素和促肾上腺皮质激素  主要用于痛风急性发作及秋水仙碱和非甾体抗炎药禁忌的患者,全身用药效果较好,停药后可发生反跳现象。长期使用易发生骨质疏松、消化道溃疡、高血压等不良反应。

(三) 治疗高尿酸血症的药物

降尿酸药物主要包括促尿酸排泄药物和黄嘌呤氧化酶抑制剂,适用于痛风急性发作每年2次以上、有痛风结节或影像学有关节损害的患者。必须在急性痛风完全缓解后开始使用降尿酸药物,否则波动的尿酸水平可加重炎症反应。 在药物使用过程中,要定期复査血尿酸和肾功能。

1.促尿酸排泄药物  

丙磺舒(probenecid),每次0.25g,每日2次,口服,逐渐增加剂量,每天的耐受剂量为1~3g/d。

苯溴马隆(benzbromarone),50~l25mg/d,大剂量可导致肝毒性。

磺吡酮(sulfinpyrazone),初始剂量为50~100mg,每日2次,渐增至200~400mg,每日2次。

2.黄嘌呤氧化酶抑制剂  

别嘌呤醇(allopurinol), 50~450mg/d,通过抑制黄嘌呤氧化酶,有效抑制尿酸的生成。

(四)物理治疗

物理疗法是一种辅助治疗方法,一般都应该在慢性时期使用,对于正在发热或关节炎症急性发作期的患者,应暂时停用,以免受累关节肿痛、炎症加剧。常用的有电疗、温热疗法、超声等。

(五)手术治疗

因痛风石引起的关节畸形,可通过手术进行矫治。