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泻心汤类方是《伤寒论》治疗“ 心下痞” 的一组著名方剂，现代临床广泛应用于胃炎、肠炎、食管炎、消化道溃疡及消化道恶性肿瘤等消化道疾病的治疗。其包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤及黄连汤等，具有辛开苦降、斡旋中焦气机、调和脾胃阴阳的作用。临床中研习《伤寒论》，学习历代医家对泻心汤类方的应用经验，将泻心汤类方应用于消化道恶性肿瘤的治疗。 1、泻心汤证的病因病机特点 《伤寒论》泻心汤类方在药物组成上都有黄连，其中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤在药物组成上均有半夏、人参、黄连、姜、大枣、甘草；而大黄黄连泻心汤、附子泻心汤又均有大黄、黄连。泻心汤类方均有散结消痞的作用，所主治的病证皆以“ 心下痞满” 为主症。所谓“ 心下痞” ，是指患者自觉胃脘部胀满不适，按之柔软不痛，在临床上，除了心下痞满、呕吐、下利等症状外，还可见到气短、乏力、舌苔白腻或白腻等症。 泻心汤类方的共同主症为心下痞，其成因多为胃气虚弱，或经误吐、误下治疗，导致无形邪热内陷胃脘。诸泻心汤痞证的临床表现主要为患者主观有胃脘堵塞、烦闷不舒的感觉，临床诊察时可以发现患者心下胃脘部有紧张感，但重按之无抵抗及实质性包块。 黄元御有云：“ 痞证总因胃气不舒，甲木上逆。” 认为胃气不舒，导致胆气上逆，胆胃不和，胆胃之邪互结，从而形成寒热错杂之心下痞。心下痞的病机有虚有实，不论何种原因，只要影响中焦脾胃的通降功能，清气不升，浊气不降，清浊之气交阻就会形成心下痞。黄元御说：“ 人之心下虚空者，清阳升而浊阴降也，升降清浊之权在乎中气。下伤中气，升降失职，浊气上逆则生胀。” 《伤寒论》第154条云：“ 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。” 黄元御认为，心下痞之寒热错杂，寒乃太阴脾寒，热非外邪入里所化，乃痞满日久郁而化热。《伤寒论》第151条云：“ 脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。” 就是指误下导致脾胃损伤，中焦失权，胃气不降而发生痞证，所以云“ 但气痞耳” 。“ 紧反入里” 就是指少阳经邪人胆腑成热，并进一步侵犯脾胃，导致脾胃更虚，形成寒热错杂之心下痞。 现代临床及实验研究表明，泻心汤类方可有效减轻消化道粘膜的损伤程度，明显改善消化道粘膜的组织病理。其可明显抑制消化道粘膜的增生，同时可不同程度地减轻消化道局部炎症细胞的浸润，说明泻心汤类方具有良好的抗炎作用。现代临床证据表明，很多类型的组织损伤都与氧自由基有关，泻心汤类方均可降低消化道局部M D A的含量，提高SO D 和G SH — PX的水平，提示泻心汤类方减轻消化道炎症损伤的作用可能与提消化道管局部清除自由基和抗氧化能力有关。 泻心汤类方体现了张仲景肝脾同治的思想。自清代著名医家汪昂《医方集解》开始，把泻心汤类方归入和解剂，后世方剂书一直沿用至今，称它们为调和脾胃类和解剂。丁学屏把泻心汤类方归为调和胆胃之剂。清代著名医家王旭高也认为张仲景诸泻心汤的功效“ 总不离乎开结、导热、益胃” 。 泻心汤证的病机相同之处在于脾胃升降失常，气机痞塞，脾胃虚弱，邪热内陷，寒热互结中州。由于脾胃虚弱的程度和兼夹邪气的不同，虽然临床症状表现各有侧重，但心下痞硬、呕利为共有症状。 2、消化道恶性肿瘤的主要临床症状及病因病机 消化道恶性肿瘤病因较为复杂。中医认为消化道恶性肿瘤的发病与饮食习惯密切相关，如嗜食辛辣刺激、熏制或霉变、不洁之物及烟酒过度等，导致脾失健运，不能正常运化水谷精微，气滞津停，酿湿生痰；或过食生冷之物，导致脾胃阳气衰败，不能正常温化水饮，则水湿内生。情志失调如忧思伤脾，脾失健运，则聚湿生痰；或郁怒伤肝，肝气郁结，克伐脾土，脾伤则气结，水湿失运。总之消化道恶性肿瘤是在脾胃损伤的情况下，脏腑功能失调、食积、痰瘀、热结、气滞、外来邪毒、七情、饮食不节(洁)等多种病理因素共同作用的结果，其病机是由多个病理过程交织在一起的综合反应，但脾胃亏虚是所有病机共同特点。 消化道恶性肿瘤最常见的症状就是心下痞满、食欲不振、恶心、返酸、呕吐、泄泻等。中医历代文献无消化道恶性肿瘤的病名，根据其症状表现，可归属于中医学“ 食痹” 、“ 反胃” 、“ 噎嗝” 、“ 癥瘕积聚” 、“ 胃痛” 、“ 胃痞” 、“ 呕吐” 、“ 泄泻” 范畴。其病机特点总属本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实为寒热错杂、痰湿凝滞、瘀毒内阻。寒热错杂阻滞中焦，致脾胃升降失 调是其病机关键。而泻心汤类方具有寒热并用，辛开苦降，补泻兼施的功能，是主治寒热互结之痞证的最具代表性一类方剂，与消化道恶性肿瘤的病机相吻合，可以广泛用于消化道恶性肿瘤各阶段临床症状的治疗。 由于消化道恶性肿瘤的发生，都与人体正气不足有关，所谓“ 正气存内，邪不可干” ，“ 邪之所凑，其气必虚。” 中医认为消化道恶性肿瘤病机都和脾胃虚弱、痰浊阻滞有关，病变晚期则正气更加亏虚，痰瘀凝结，阴阳失调，故治疗上当以健脾和胃、化痰散结为主，而泻心汤类方最切合病机，故可随证加减用之。 朱某，男，61岁，2013年5月16日初诊。患者2013年4月因胃癌在某综合医院行胃大部切除及胃十二指肠吻合术。出院后发现进食即感觉胃脘不适，泛泛欲呕，头晕乏力，稍一活动即出现恶心呕吐。为防止所进食物吐出，患者只能进食后立即卧床一小时左右方敢活动。患者四处求医，均诊断为“ 胃癌术后倾倒综合征，胃肠功能紊乱” 。采用中西药治疗无效后，遂经人介绍前来诊治。刻见：面色萎黄，肢软乏力，食欲不振，恶心呕吐返酸，嗳气频作，胃脘部胀 闷不舒，食后尤甚，口干苦，大便稀，日行2～3次，小便尚可，舌质淡，苔黄，脉弦细。中医诊断为“ 呕吐” ，辨证属寒热错杂、胃失和降。治宜辛开苦降、平调寒热、益气和胃。予半夏泻心汤加减：姜半夏10 g，干姜6g，黄芩10g，黄连10g，党参15g，煅瓦楞子10 g，蒲公英20g，白花蛇舌草10g，甘草6g，大枣3枚。5剂，水煎服，每日1剂。 5月21日二诊：患者诉服药后自觉胃脘胀满减轻，纳食增加，仍时感恶心欲吐。遂由上方加代赭石15g( 包煎) ，嘱患者服药7剂后复诊。 5月24日夜间患者由120急诊送至我科，患者双手按腹，呻吟不已。详询患者家属得知患者服药后食欲大增，晚饭后独自又吃了大半个西瓜，孰料约半小时左右患者出现腹痛肠鸣，泻下无度，1小时腹泻10余次。刻诊：肠鸣，腹泻，腹痛，腹部有下坠感，胃脘胀满不适，恶心欲呕，舌质红，苔少，脉沉弱。中医诊断“ 泄泻” ，辨证属胃痞饮停、脾虚湿盛。治宜和胃消 痞，散结除水。方用生姜泻心汤加减：生姜30g，姜半夏10g，黄芩10g，黄连3g，党参15g，干姜8g，炙甘草10g，炒白术15g，炒麦芽10g。3剂，嘱热水急煎频服，12小时内将3付中药汤液服完。患者于次日早晨8时左右，腹痛腹泻停止，有饥饿感，精神亦转佳。此后，根据患者症状，先后以泻心汤类方调治月余，服药40余剂，诸症皆瘥。随访半年未诉恶心呕吐、腹痛腹泻等不适。 按）：倾倒综合征和胃肠功能紊乱是胃癌术后最常见的并发症，西医治疗颇感棘手。历代中医虽无此病名，但根据其临床表现可归 属于中医的“ 呕吐” 、“ 痞满” 、“ 泄泻” 等范畴。本案患者胃癌切除和胃肠吻合术后，胃容量缩小，储存功能减退，胃排空时间缩短，在餐后胃内食糜骤然倾倒十二指肠或空肠而引起倾倒综合征和胃肠功能紊乱。临床表现的食欲不振、恶心呕吐返酸、嗳气频作、胃脘部胀闷不舒、食后尤甚、口干苦、大便稀等症状为脾胃气虚、寒热错杂、升降失调之证。故辨证选用半夏泻心汤加减化裁，方证相符，临床疗效显而易见。二诊后，患者因嗜食大量西瓜，导致脾胃运化失职、水饮停留中焦而出现腹痛肠鸣 泄泻，故选用生姜泻心汤加减以和胃消痞、散结除水。药证相符，故疗效卓著。考虑患者大病术后，脾胃功能尚未完全恢复，遂以泻心汤类方加减化裁调理脾胃、斡旋中焦气机调治月余而收功。 《伤寒论》泻心汤类方均为主治痞证的一类方剂。所谓痞，《释名》谓之“ 气痞结也” ，成无己注为“ 否而不泰为痞” ，乃升降失常，阴阳不调，寒热互结，虚实错杂，上下不能交泰而致。泻心汤类方大多寒热并用，补泻兼施，而有和解阴阳、调畅枢机之功。泻心汤类方多刚柔相济，配伍严谨，所谓“ 泻心” ，其实就是“ 和解” ，后世在临床应用《伤寒论》泻心汤类方时，实际已远远超出了《伤寒论》原书的治疗范围。清代名医程钟龄《医学心悟》有云：“ 和之法，变化无穷也” ，只要善于掌握其主要法则，就可运用自如。 从现代医学角度分析，如消化道恶性肿瘤患者临床具备：( 1) 病体壮实；( 2) 病初或有外感起因；( 3) 发热或自觉燥热而体温正常；( 4) 以呕吐为主或有腹泻；( 5) 胃脘部堵闷不适，似痛非痛、似胀非胀，切诊上腹部饱胀，柔韧感，无压痛；( 6) 脉浮而紧。则可选用半夏泻心汤辛开苦降，寒温并用，补泄兼施，调畅气机，调和阴阳。如消化道恶性肿瘤患者临床具备：( 1)虚弱之体，精神状态不佳；(2)胃部不和，恶心、干呕、反胃、无剧烈呕吐；(3)肠鸣漉漉，腹泻，肛门坠胀；(4)口淡，泛清涎；(5)胃脘部饱胀坚韧感，按之无物，无触痛；(6)舌淡红，苔多白腻或白滑。则选用生姜泻心汤重用生姜味薄宣散水气，开胃气，干姜气厚，功兼收敛。如消化道恶性肿瘤患者临床具备：(1)素体赢瘦，精神不振；(2)剧烈腹泻、肠鸣漉漉声响，干呕不吐，胃脘部堵闷痞塞感甚，辗转不得安；( 3) 易发生口腔黏膜溃疡，喉部溃疡并导致声音嘶哑，也可见外阴部黏膜溃疡；(4)多伴随情志改变，心绪不宁、抑郁、失眠、厌食等症状；( 5) 脉虚或结代。则可选甘草泻心汤调中补虚，以达和胃、安中、解毒、止利之功效。如消化道恶性肿瘤患者临床具备：(1)素体壮实，为阳盛之体；(2)胃脘部痞满不适，泄泻、呕吐较轻；(3)胃热甚，面赤舌红，烦渴，脉数有力或脉浮；(4)有出血症如吐血、衄血等，或见于易出血体质者；(5)脉实有力、数、滑。则可选用大黄黄连泻心汤清泻心胃火热，泻心消痞。如消化道恶性肿瘤患者临床具备：(1)机体虚弱，面色黄白；(2)畏寒、汗出，或冷汗等虚损之象；(3)胃脘部痞满不适，多无腹泻；(4)脉沉细弱，或有血压下降。则可选用附子泻心汤邪正兼治、泄热消痞、扶阳固表。 总之，消化道恶性肿瘤是一种全身性疾病，临床上其病理改变以虚、痰、毒、瘀最为多见。正气亏虚导致邪，邪气亢盛日久又致使正气进一步亏虚。虚证与实证相互交错，寒证与热证相互夹杂，进一步使消化道恶性肿瘤的临床证型复杂化。消化道恶性肿瘤的中医病机无外乎本虚标实、虚实夹杂，在治疗消化道恶性肿瘤及其并发症时虽可按图索骥，但医者临证需要分清标本缓急、明辨寒热虚实、推敲攻伐补益，故不可谓不难。加之消化道恶性肿瘤术后气阴两虚，或病情迁延日久瘀血内生，或肝郁气滞，或脾虚胃热等，更使病情错综复杂。此时若辨证选用攻补兼施、寒热并调的泻心汤类方，可以使复杂问题简单化。若在此基础上再明辨细微，仔细斟酌，必能取得很好的临床疗效。 |
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