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目前肘关节镜在临床工作当中已经得到广泛应用。追溯历史，Burman医生于1931年最早描述了关于肘关节镜的尸体研究。50年后，1985年，Andrews和Carson医生描述了平卧位肘关节镜手术的解剖和相关入路。在1989年，Poehling和他的同事描述了俯卧位关节镜手术的方法。目前肘关节镜的适应症在不断扩大。肘关节镜逐渐成为安全和有效的治疗方法，但肘关节镜较膝、肩关节镜有更大的手术风险和技术挑战。由于肘关节周围组织解剖结构的复杂性，手术医生在进行手术操作入路的建立时，必须熟悉肘关节的正常解剖关系，特别是神经血管的走形及结构。 在进行肘关节镜前必须了解重要的解剖体表标志：肱骨内、外髁；尺骨鹰嘴；桡骨小头。手术前需触及这些体表标志，并进行标记（图一）。软点-肘肌三角：由肱骨外髁、桡骨小头和鹰嘴围成的三角区域的中心点。软点被用作肘关节镜前注射盐水充盈关节或直接的外侧入路。正中、桡、尺神经和肱动脉是肘关节周围主要的神经血管（图二）。 肘关节镜的适应症包括疾病的诊断和治疗。诊断性疾病的适应征包括：化脓性、创伤性、退变性关节炎以及关节内骨折。治疗性疾病的适应征包括：关节内游离体取出、滑膜清理、关节松解、剥脱性骨软骨炎的治疗、网球肘的治疗、鹰嘴窝炎以及骨折的关节镜下辅助治疗。对于外伤和其他原因造成的肘关节畸形，都是肘关节镜的禁忌症；神经移位患者需要在手术中将相关神经解剖确认。 肘关节镜手术目前通常采用全麻或臂从麻醉，30°，4.0或2.7MM的关节镜均可进行手术操作。肘关节镜的手术体位可采用： ①仰卧位：Andrews于1985年首先提出，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，应用牵引架牵引上肢。此种体位的优势在于：体位摆放简单，麻醉医生观察患者方便，符合正常的解剖关系，转位切开手术较为方便。缺点在于：肘关节后侧操作困难，需要另外的牵引装置。②俯卧位：Poehling于1989年首先提出，非手术侧需要放置软垫保护，术侧肩关节外展90°，肘关节屈曲90°（图三和图四），置于手术床外侧，术侧肢体下放置圆枕或折叠的手术单。优点在于：肘关节后侧操作方便，无须牵引，肘关节术中操作可以自由伸屈活动。缺点：麻醉气道观察困难，缺点：转位切开手术较为困难，如需进行肘关节前侧切开手术操作需改变体位，二次消毒铺单。③侧卧位：O’Driscoll和Morrey于1993年首先提出，患者侧卧，腋下放置圆枕，放置止血带，肘关节屈曲内旋90°，术侧肢体放置在支架上，肘关节屈曲90°（图五），优点：麻醉气道观察方便，肘关节后侧操作简便。缺点：需要支架，转位切开手术较为困难。 肘关节镜入路： 前侧入路： 近端前外侧入路（图六），Field和一些作者描述了近端前外侧入路位于肱骨外侧髁近端和前侧各2CM处，通过此入路可观察到：滑车，冠状突。前外侧入路远离桡神经，较为安全。 近端前内侧入路（图七）：位于内髁前侧和近端2CM，内侧肌间隔前侧，减小损伤尺神经的风险。此入路可以观察肘关节内侧。 后侧入路： 后正中入路（图八）：入路位于尺骨鹰嘴近端3CM处，距离尺神经25MM。 外侧入路（软点）：由肱骨外髁、桡骨小头和鹰嘴围成的三角区域的中心点。 肘关节镜适应症： 1.游离体：肘关节内游离体常见病因是剥脱性骨软骨炎(OCD)、骨软骨损伤、滑膜软骨瘤病、退变性关节炎及创伤性关节炎等。剥脱性骨软骨炎产生的游离体通常于桡骨小头附近，骨软骨损伤产生的游离体常于损伤处附近，滑膜软骨瘤病的游离体则一般位于前间室。处理位于前间室的游离体。关节镜常放置在近端内侧入路，前外侧入路作为工作通道，压力监测或流出通道置于后外侧入路；位于肘关节后侧的游离体，关节镜一般放置于后外侧人路，后正中人路作为工作通道，压力监测或流出通道位于前外侧入路。对于较大的游离体取出，常需要扩大入路，从关节内侧取出相对安全。以避免扩大入路时伤及桡神经，最好在完成所有关节内检查及操作后再行取出，以避免灌注液流失或液体渗入周围软组织内。 2.剥脱性骨软骨炎(OCD)：肘关节剥脱性骨软骨炎好发于青年人，特别是投掷运动员或体操运动员。以肱骨小头最为常见，可能与反复的肱骨骨骺微损伤影响局部血流供应有关。临床表现为关节外侧的钝痛及肘关节活动范围减小，尤其是伸肘活动受限，部分患者有关节弹响或交锁。青少年肱骨小头OCD一般采用保守治疗，手术指征是保守治疗无效或疾病有进展，包括：(1)X线片上出现有症状的游离体；(2)X线片上没有游离体，但存在肘关节疼痛和交锁感；(3)肘关节有疼痛，X线片显示骨坏死。关节镜下可对剥脱软骨行清除及微创软骨成型术，固定肱骨小头上松动的骨软骨碎片与切除相比未显示出更良好的效果，术中应该彻底检查关节腔，尤其是外侧间室，对肱头小头前方检查可通过中外侧入路，须常规从后外侧入路彻底检查肱骨小头后方。 3. 肱骨外上髁炎：镜下治疗肱骨外上髁炎(也称网球肘)是肘关节镜手术治疗的指证是经过正规保守治疗仍长期疼痛或肘关节功能受限的患者，多数专家认为症状至少持续6个月才考虑手术治疗。相对于开放手术，肘关节镜治疗肱骨外上髁炎具有优势，因为镜下手术可以保留伸肌腱的共同止点，且可以彻底检查关节腔，处理合并的滑膜炎或关节囊损伤。镜下手术时，近端内侧入路可用于放置关节镜；近端外侧入路做为工作通道。术中彻底清除桡侧短伸肌在肱骨外上髁的止点至关重要，通过对桡侧短伸肌在外上髁的止点处进行磨钻或去除骨皮质可增加疗效。对桡侧短伸肌肌腱的清除不应超过桡骨小头以避免医源性的关节不稳。 4.肘关节强直：肘关节强直的关节镜治疗要求术者具备丰富的肘关节镜经验及肘关节解剖知识。引起肘关节强直的病因可分为关节内及关节外因素。关节内因素包括关节内创伤、游离体、滑膜炎及关节内异物；关节外因素包括关节囊挛缩、侧副韧带损伤及粘连、伸屈肌肉挛缩、异位骨化、皮肤瘢痕挛缩等；全身因素如脑外伤、脑瘫、神经功能紊乱等也可引起肘关节强直。镜下治疗肘关节强直仅适用于关节内病变、关节囊挛缩、侧副韧带损伤挛缩、伸肌粘连挛缩的病例。镜下手术的主要指征是肘关节达屈曲30°以上，保守治疗无效，功能受限的患者。禁忌证是有肘关节手术史，改变了神经血管的解剖位置，相对禁忌证是有限的关节镜经验。镜下松解肘关节时经常运用近端内侧入路及近端外侧入路，首先切除约1 cm左右的关节囊前部以暴露肱肌，所有操作必须保持在肱肌附近，且不可穿透肘部肌肉，避免进一步深入伤及正中神经、桡神经及肱动脉。0’Driscoll等推荐通过剥离骨膜来松解前关节囊，认为关节挛缩会改变肘部解剖结构，骨间背侧神经(PIN)极易受到损伤。接着清理内外侧沟及后间室时，清除鹰嘴窝内的纤维疤痕及骨赘。在外侧关节囊切除时应该保持在桡肱关节的近端，以避免损伤被瘢痕或肥厚关节囊包裹的骨间背侧神经。清理内侧间沟时必须使用末端封闭的刨削器，刨削刀头开口或切割面朝向关节内，以避免损伤尺神经。 5.肘关节内外侧韧带损伤：对于肘关节内外侧韧带损伤引起的肘关节不稳，目前可以采取韧带修复或重建的方法。有的学者采用镜下重建韧带的方法也取得了满意的临床效果。 综上所述，关节镜及其手术器械的发展使肘关节镜应用范围越来越广并已经成为一种安全、有效的手术方式。本人在积水潭医院运动损伤科的进修学习期间，通过观摩和学习，并与肘关节镜专家鲁谊教授请教，交流，对于肘关节镜的最新治疗进展有了深入的了解。回到本院后，希望在院领导的支持和科主任的带领将小关节的关节镜技术进一步发展，使我院的运动医学专业得到长足发展。 |
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