PCI围术期序贯治疗：尚未证实可预防术后大血管病变和急性肾损伤 ARMYDA是该领域的重要研究，入选了153名患者，PCI术前7天随机给予阿托伐他汀40mg/d（n=76）或安慰剂（n=77），结果显示，他汀组术后心肌酶被抑制：肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平为2.9 ng/ml（安慰剂组为7.5 ng/ml），肌钙蛋白水平为0.09 ng/ml（安慰剂组为0.47 ng/ml），显著减少术后心肌损伤。ROMA-II研究则证实，多种他汀类药物都可减少术后心肌酶增加。 然而，针对ST段抬高急性冠脉综合征患者的ARMYDA-ACS研究证实，PCI术前使用阿托伐他汀对于亚洲（中、韩）ACS患者并无获益（P=0.9237）。类似地，2015年葛均波院士牵头的ISCAP研究，采用ARMYDA-ACS研究设计，将他汀序贯治疗组与对照组比较，结果显示，终点事件--30天MACE（19.4% vs 18.3%，P=0.63）、围手术期心肌梗死（19.2% vs 17.5%，P=0.44）和6个月MACE（20.1% vs 18.3%, P=0.43）几乎没有差别。该结果说明，尚无证据证实PCI术前给予高剂量他汀能减少术后大血管病变风险。 2016年，JAMA发表的一项研究证实围手术期给予高剂量（术前80mg/d，手术当天及术后40mg/d）阿托伐他汀，并未能预防患者急性肾损伤，术后部分患者肌酸增加0.28mg。心脏手术前给予高剂量他汀未获支持。 他汀引起肾病变？瑞舒伐他汀20mg/d可安全使用 我本人开展的一项研究的实验室安全性数据表明，瑞舒伐他汀（10mg/d）并未增加肾病风险（肌酐增加100%病例数为零）。JUPITER研究的实验室安全性数据则证明，瑞舒伐他汀（20mg/d）也未增加肾病变（与安慰剂组的GFR：66.8 ml/min/1.73m2vs 66.6 ml/min/1.73m2）。 他汀损伤认知功能？强效他汀降低痴呆风险 2012年，FDA基于小型随机试验和观察性研究，警告他汀可能有损伤认知功能的危害。我认为这个观点并不合理。随机对照试验通常显示，他汀对认知功能的影响为中性。PROSPER研究纳入5804例患者，平均年龄75.4岁，随访时间3.5年。结果证实，所有患者均出现认知功能下降，与服用普伐他汀无关，各组间无明显差异（各组间P＞0.3）。HPS研究同样评估了认知功能，所得结果与PROSPER研究相似：辛伐他汀与安慰剂对认知功能的影响未见明显差异。 我要强调的是，强效他汀反而会降低痴呆风险。一项台湾学者开展的队列研究纳入57669例受试者，平均随访时间12年。以阿托伐他汀为参照，瑞舒伐他汀显示了较强的保护作用（瑞舒伐他汀 vs 阿托伐他汀，HR 0.196，95% CI 0.092-0.419；P＜0.001）。辛伐他汀和普伐他汀效果则与阿托伐他汀类似。氯伐他汀和洛伐他汀则弱于阿托伐他汀。 我参与的一项考查他汀降低房颤患者痴呆风险的研究也得出了类似结论。不同他汀校正HR分别为：阿托伐他汀（n=20636）0.834；瑞舒伐他汀（n=10532）0.662；普伐他汀（n=3947）0.785；洛伐他汀（n=3667）0.937；氯伐他汀（n=5190）0.966；辛伐他汀（n=7281）0.885。 以上两项研究数据表明，以瑞舒伐他汀为代表的强效他汀不仅不会引发痴呆，反而会降低发病率。 他汀导致新发糖尿病？剂量控制是关键，空腹血糖＜100mg/dL是安全范围 Finnish研究入选8749例非糖尿病受试者，随访约5.9年。结果表明，新发糖尿病风险随辛伐他汀和阿托伐他汀剂量增加。2012年Lancet发表的一篇文章分析了JUPITER试验的数据，认为空腹血糖＜100mg/dL时，他汀不会增加新发糖尿病风险。相比于冠心病获益，他汀作用可谓瑕不掩瑜。我曾参与一项研究，对台湾100万人口进行为期15年的随访。结果显示，相较于对照组，他汀组新发糖尿病风险增加14.5%，但MACE减少9%，院内死亡率减少39%。 对于糖尿病患者，他汀也不会令血糖水平'一发不可收拾'。仍然以CARDS试验为例，在约4年的随访期中，相较于安慰剂组，阿托伐他汀引起的血糖增加仅有0.2%，而主要心血管事件风险减少37%。因此，权衡利弊，为让患者获益更大，使用他汀不应'怕井绳'。 专家简介 江晨恩教授，美国范得堡医学院临床药理博士后，现任台北荣军总医院新药临床试验中心主任兼心脏科主治医师、美国心脏病学院专科会员（FACC）、欧洲心脏病学院专科会员（FESC）。专长为临床试验、临床药理学、心脏病学，在国际期刊发文约200篇，曾参加60余个国际临床试验。 心在线 专业平台专家打造 编辑 梁绪┆美编 柴明霞┆制版 王柳 |
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