探讨“膀胱”的几个问题

陈鑫医师 2016-10-23

展开全文

中医书友会第1130期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：“读书者须教有疑，有疑者却要无疑，到这里方是长进。”丁老在《丁光迪：我的几点治学经验》一文中，曾说道“从医五十余年，总结一些体会，有两点是很重要的：一是书要反复阅读，二是要做学术有心人，而两者又是密切相关的。”此文便是丁老是否是学术有心人的最好证明。（编辑/张亚娟）

探讨“膀胱”的几个问题

作者/丁光迪

膀胱的经络和脏象，似很明确，在前人的论述中，亦少争论，但实际还存在一些问题。而且有些地方已引起误解，应探讨明白。对“膀胱”有一个全面的理解，亦是对祖国医学的整理提高。这里除膀胱为足太阳经脉这一部分外，对膀胱的名实问题，藏津液问题和气化问题等作些探讨，就正同道。

膀胱的名实问题

关于膀胱的名实问题，似乎不必多论，“膀胱有形可见”，“有物可据”，其实不然，中医书中对“膀胱”一词的运用，是有多种含义的。如《素问·六节脏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器……”这是说膀胱为有形之脏器，可以肯定。是什么脏器？《灵枢·五味论》作了明确的回答：“膀胱之胞薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃”。这就是说，膀胱即尿胞，是藏尿之器。所以《素问·宜明五气篇》亦说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《中藏经》亦肯定这一点，《论膀胱虚实寒热生死脉诊之法》上说：“五藏有疾，即应膀胱，膀胱有疾，即应胞囊也。”《难经·四十二难》更作出明确的记载，如云：“膀胱重九两二钱，纵广九寸，盛溺九升九合，口广二寸半。”由此可见，古人对膀胱这个脏器，是完全明了的。这是一种含义，膀胱即尿胞，有名有形，名实符合。

但另外还有一种说法，膀胱与尿胞是两回事，膀胱并不等于尿胞。如《素问·痹论》说：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便……。”《示从容论》亦是胞与膀胱并提的。两者的名称不同，含义亦不一样。《灵枢·淫邪发梦篇》更明确区分，如云：厥气“客于膀胱，则梦游行；……客于胞?，则梦溲便。”这样，膀胱就另有含义了，尿胞才是主小便的。《金匮·妇人产后病篇》说得很具体，“……此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈。”考《伤寒论》《金匮要略》的条文中，明白提到膀胱的有七处，但只有一二处可以从膀胱即尿胞的含义上去解释，其余都是另有所指；即小便不利淋病一篇，明显是论述小便病变的，亦没有一处提到膀胱名词。

“膀胱”的另外含义指什么？大致有以下二点，一是指少腹（小腹）部位，亦可以说“膀胱”即是少腹（小腹）的互辞。如上文《痹论》所说的胞痹，“少腹膀胱按之内痛”，显然少腹膀胱是指部位，胞痹才是病的实质。王冰之注就是这个意思，如云：“膀胱为津液之府，胞内居之，少腹处关元之中，内藏胞器”。《伤寒论》说得更具体，如《厥阴篇》（340条）云：“病人手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”《金匮要略·黄疸病篇》（2条）又说：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸”。《妇人产后病篇》(7条)更说：“产后七八日，无太阳症，少腹坚痛，此恶露不尽，……热在里，结在膀胱也”等等,这些地方的“膀胱”一词既与太阳经络无关，亦与尿胞小便无涉，所以其文一则加上“小便自利”，一则加上“无太阳症”的区别词，排除与尿胞和经络的关系，而主要是指少腹（小腹）部位。

二是指津液之府，这是脏腑的特殊脏象。如《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”该论对脏象有一系列的论述，如对心脏，不言主血脉而云神明，对肝脏，不言藏血而云谋虑，对肺脏，不言主呼吸而云治节，对肾脏，不言主水而云伎巧，对胆腑，不言中清而云决断等，因此，对膀胱亦不言主小便，而云藏津液。这是中医脏象学说的特殊含义，不能与解剖的脏腑相提并论。

综上所论，膀胱的名之与实，不是没有问题，而是值得进一步探讨明白。

膀胱藏津液问题

上文指出，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。《灵枢·本输篇》亦说：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”这是膀胱藏津液的最早记载。津液究竟是什么！王冰注云：膀胱“居下内空，故藏津液。若得气海之气施化，则溲便注泄；气海之气不及，则闭隐不通”，从此注寻绎，津液就是尿液，这与《灵兰秘典论》经文含义是不洽的，但以后注家，很多承袭此说，直至现在，有些中医学讲义引用这条经文，就径直认为膀胱藏津液，就是藏尿液了，这实在有些误解。从《素问》《灵枢》的记载，对津液的含义是很明确的，而且认为是人身很定贵的物质。如《六节藏象论》说：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生，”这种论述，对津液是多么重视，肯定它是来源于五谷之精气，在人的生命活动中起着重要的作用，即：“津液相成，神乃自生”，怎么能同待排除的废物一尿液相提并论，混为一谈呢？

《灵枢·决气篇》并对津液作了具体的解释，如云：“何谓津？腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。“何谓液？谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，称为六气，更与尿液毫无共同之处。并且重申之曰：“津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣。”这是示人要重视津液，不能脱失，否则有上述的危险，更谈不上可以象小便那样，一天几次排泄一空了。

再从各种医书及临床来看，对尿液的名称，大都称为“溺”，“尿”或“溲”，“溲便”或小便等，没有以津液作为尿的名称的。对胞，亦只有称为尿胞，没有称为津胞或液胞的。

从上可知，这里的膀胱藏津液，“膀胱”是另有所指，即津液之府，并不是尿胞，而所藏之津液，确实是津液，不是指尿液。当然，《素问》亦有膀胱藏小便之说，如《脉要精微论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”水泉即指小便，这不是明显讲膀胱藏小便吗？不错，膀胱是藏小便的，但这仍然是膀胱的第一种含义，即膀胱就是尿胞，所以藏小便。只要注意其用“水泉”一词，而不是云津液，就完全可以明白，它与“膀胱虚则遗溺”是同一意义，但与膀胱藏津液又不能互相混淆。

膀胱气化问题

《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者……津液藏焉，气化则能出矣。”这里有两个问题，一个是“气化”，一个是“出”字。前一个问题是主要的，气化问题解决了，对膀胱藏津液问题可以进一步明确，而“出”字亦可以随之解决。

对于气化出矣，王冰之注已见上述，他是指“气海之气施化，则溲便注泄”，张隐庵注释亦基本相同，不过对气化说得比较笼统，如云：“气化则水液运行而下出矣”。这些解释有可商之处，似乎“气化”是为了出小便，混淆了同一膀胱名词的不同含义。我们还是从经文上找答案，《灵枢·本输篇》说：“三焦者，是少阳太阴（阳）之所将，太阳之别也，……入络膀胱，约下焦”。又说：“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱。”《本藏篇》说得更明确，“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《甲乙经》卷九亦以三焦膀胱合为一篇。从上述经文来看，很明显，膀胱的气化，主要来源于三焦之气化。膀胱所藏之津液，通过三焦的气化而发挥作用，所以《灵枢·五癃津液别篇》说：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其留而不行者，为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛；天寒则腠理闭，气涩不行（注意！），水下流于膀胱，则为溺与气。”这样，膀胱之气化问题，就很明白了。再复述一遍，膀胱是藏津液的，通过三焦的气化作用，津液能够充养筋骨脑髓，能够温肌肉，充皮肤。

至于“出”字，从上文的论述，已经大体上有了答案，即三焦出气，津液能够发挥其作用。但这里的“出”字，还不是膀胱所独有，而是十二藏的共用字，如“神明出焉”，“谋虑出焉”，“治节出焉”，“伎巧出焉”，“决断出焉”等等，都用“出”字。固然，言膀胱，言气化，出字与小便联系起来，似乎很自然，但这里并不是这种用意，只要从诸脏腑都用“出”字去细细琢磨，就可以了解。这里的“出”字，大致是指脏腑发挥的特殊功能，超出于一般作用之外者。如从心的生理解剖上，是找不到神明的，肝的生理解剖上，亦找不到谋虑，联想到膀胱的生理解剖，亦找不到津液，但前人却偏偏把两者联系起来，而名之曰“出”，这不是含有特殊意义吗？如其简单地把“出”字与解剖的膀胱联系起来，作为出小便，那么对心、肝等等的“出”字，又如何解释，取得一致呢？这是不符合《灵兰秘典论》精神的。

最有意义的是《素问·经脉别论》一段经文，在论述“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”之后，紧接着说：“水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。这把气化而出的精神讲得真透彻了。精气下输膀胱之后，还有四布、五经并行等功用，而且还随着四时五脏阴阳起作用。它与出小便根本不同，是两股道。《诸病源候论》卷十五膀胱病候，对膀胱之藏津液，膀胱之气化而出，亦作了很好的阐发。如说：“膀胱……肾之府也，五谷五味之津液，悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便。”这种解释，是源于《灵枢·决气篇》的论津液和《素问·逆调论》的论津液与水的关系（“夫水者，循津液而流也”），把两者联系起来，成为阐述津液与水的整个过程，很像现代医学所讲的肾脏重吸收的生理功能。这样，“膀胱为津液之府”究竟是指什么，“藏津液”是藏的什么物质，“气化出焉”到底是怎么一回事，都可以有一个比较明白的答复。当然，在《内经》至《诸病源候论》的作者时代，尚不具备现代的生理解剖学知识，但在长期的实践过程中观察到有这种生理功能，是完全有可能的，亦是自然料学中大量存在的事实，亦是中医学中的精华之处，否则怎么能讲得如此生动而又很现实呢？应该说《诸病源候论》对膀胱藏津液、气化而岀的解释，是通过认真仔细的观察，符合实际，有所发明的。亦可以纠正某些注家的误解。

不过，在中医学中，一个名词，有几种含义，几个名词，又是一个含义，这样的问题，存在不少，往往容易混淆，对教学，临床，科研以及向外传播，都有不便。如何分析研究，整理提高，使名词术语做到相对统一，概念，含义亦比较一致，便于学，便于用。作为一门科学，是应该有这样的要求，作为继承发扬祖国医学，中西医结合，亦迫切有这样的要求。希望能够把这个工作提到议事日程上，推动中医学术更好地向前发展。