【专家笔谈】即刻种植治疗方案的评估与实施

作者：陈卓凡

本文发表于:中华口腔医学杂志, 2013, 48(4): 203-206

DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2013.04.003

即刻种植是指在拔牙同期植入种植体，患牙拔除术和种植体植入术在同一外科程序中完成。与传统种植的二次法相比，即刻种植明显缩短了治疗周期，结合即刻修复，可在拔牙以后随即完成缺失牙的修复。然而，拔牙创的存在可能导致种植区软硬组织形态不理想，如唇侧骨量不足等，增加了治疗风险。因此，临床医师必须严格控制适应证，对患者局部与整体综合评估，制定相应的治疗方案。

一、即刻种植治疗的现状

对于拟行种植治疗的牙列缺损或牙列缺失患者，传统的种植方案为拔牙2~3个月后进行种植体植入术，种植术后3~6个月（无负载愈合期）才进行二期手术和修复。治疗周期长以及在愈合期间需要戴活动义齿,限制了部分患者选择种植治疗方案。

为了缩短治疗周期和减少手术次数，在20世纪70年代末，有学者报告了在同一次就诊中拔牙后即刻植入种植体。这种治疗手段——即刻种植也成为口腔种植学的研究热点之一。在过去的十余年间，大量的文献报告了即刻种植的种植体1年存留率超过95%。在骨再生基金会第六届专家研讨会上，Lang等报告了关于即刻种植存留率的系统性综述，该综述纳入46篇至少随访1年的前瞻性临床研究，结果显示即刻种植术后2年种植体平均存留率为98.4%，4年平均存留率为97.5%。最近，Covani等报告了随访10年的即刻种植前瞻性临床研究，对91例患者拔牙后即刻植入159枚种植体，其中101枚种植体在即刻种植的同时采用引导骨再生术进行骨增量，所有种植体进行单冠修复。研究结果显示即刻种植10年累积成功率达到91.8%。因此，即刻种植可以获得可预期的远期疗效，种植体存留率与延期种植存留率相近。除了种植体存留率，越来越多的研究关注即刻种植后种植体周围的软硬组织改建。尽管在即刻种植后大部分患者种植体周围软组织水平长期稳定，但仍有20%~25%的患者存在牙龈缘退缩的风险；即刻种植即刻修复1年后，近中牙龈乳头、远中牙龈乳头和唇（颊）侧龈缘分别退缩0.49、0.36和0.51 mm，这些改变主要发生在术后3个月。一项随访5年的前瞻性临床研究支持上述结论，即刻种植5年后颊侧和舌侧牙龈缘退缩分别为0.4和0.5 mm。牙龈退缩的风险因素包括薄牙龈生物型、种植体唇（颊）侧错位以及唇（颊）侧骨壁缺损等。因此，对于即刻种植的患者需要严格掌握适应证以减少美学风险。

对于即刻种植在国内的发展现状，笔者在中国知网（CNKI）以“即刻种植”为关键词检索2002~2012年发表的文献共370篇，根据论文摘要筛选临床研究类型文献共85篇，记录相关临床研究数据。其中57篇文献缺乏报告种植体植入后骨量改变情况，41篇文献纳入病例的随访时间<1年，29篇文献缺乏报告缺牙原因。以病例数10例以上、缺牙部位与原因明确、手术与修复步骤明确、种植失败病例记录明确、有记录骨量变化数据、随访时间＞1年等条件进一步筛选，共有6篇文献纳入分析。6项研究报告即刻种植的种植体存留率均＞95%。3项研究报告了骨吸收的具体值，种植体植入后第1年骨吸收为0.31~1.30><0.2>

二、即刻种植与牙槽骨

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即刻种植对牙槽骨骨量的要求：

理想的种植区骨组织应有足够的高度与宽度，以确保种植体在植入理想三维位置的同时，获得良好的初期稳定性，否则应考虑延期种植或一期植骨手术，以获得更好的治疗效果。Koh等认为实施即刻种植治疗，首先种植区牙槽骨唇（颊）舌向宽度应达4~5 mm，高度10 mm，以保证种植体的稳定性及避开下颌神经管、上颌窦等相关解剖结构；从牙槽嵴顶到修复体接触点距离应<5>

拔牙创通常与种植体外形不一致，在即刻种植后存在种植体周围骨缺损，而且上颌前牙唇侧骨板菲薄或伴有缺失。因此，为了获得良好的初期稳定性，应确保种植体根尖处3 mm与骨紧密贴合，采用长种植体有助于增加骨与种植体的接触面积。种植体与骨间隙过大及骨壁缺损至螺纹暴露时，可同期行引导性骨再生术，二壁以上骨缺损与环形骨缺损不能获得初期稳定者不宜行即刻种植。除此之外，应注意骨壁厚度与密度,通常上前牙区唇侧小于舌侧，术中谨防种植窝偏移或唇侧骨壁穿孔。

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即刻种植对牙槽骨吸收的影响：

目前学者们将拔牙后牙槽骨的吸收主要归因于天然牙功能负荷的缺失。有研究显示人拔牙3个月后，拔牙窝颊侧牙槽骨垂直骨吸收为1.2 mm，水平骨吸收平均3.2 mm；系统性综述显示人拔牙6个月后拔牙窝牙槽骨颊侧和近远中垂直骨吸收分别为1.24、0.84和0.80 mm；平均水平骨吸收3.79 mm。因此，拔牙后牙槽骨吸收主要发生在拔牙后3个月内。动物实验结果显示即刻种植不能防止拔牙窝唇（颊）侧的牙槽骨吸收。部分临床研究结果也支持上述结论。Cosyn等的研究表明在即刻种植1年后，种植体近远中牙槽骨垂直骨吸收分别为0.98和0.78 mm。然而，有临床研究发现在使用平台转移种植体-基台连接设计的种植体即刻种植即刻修复1年后，种植体近远中平均牙槽骨吸收<0.1>

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感染牙槽窝对即刻种植的影响：

目前有关即刻种植是否适用于感染的牙槽窝仍存在争议，传统观点认为应在彻底控制感染、软硬组织愈合后再行延期种植。笔者认为轻度的感染并非即刻种植的绝对禁忌证。大多数关于感染区即刻种植的动物实验和临床研究显示，种植体存留率与非感染区即刻或延期种植相近。Truninger等进行了一项随访3年的前瞻性临床对照研究，分别在13例存在根尖周感染的试验组与16例无根尖周感染的对照组进行即刻种植，结果显示两组种植体存留率均为100%，试验组和对照组各临床与影像学参数（包括全口出血指数、菌斑指数、种植体周围探诊深度、种植体颊侧角化龈宽度以及垂直骨吸收）差异均无统计学意义，试验组近远中垂直骨吸收分别为1.54和1.69 mm。因此，通过术中彻底清创、术后应用抗生素和进行良好的口腔卫生维护，感染位点即刻种植可以取得良好疗效（图1~4）。此外，大多数感染牙槽窝均伴有牙槽骨的炎症与吸收，当炎症感染处于急性期或骨缺损较多时，需要控制感染并配合引导骨再生术后行延期种植。

三、即刻种植外科技术

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微创拔牙与拔牙创的处理：

即刻种植应采用微创拔牙，尽量保存拔牙创骨壁及牙槽间隔的完整性。感染拔牙创在预备种植窝之前，应彻底去除牙槽窝内的软组织、肉芽及其他异物并仔细搔刮，操作时反复用生理盐水冲洗，同时使用3%H2O2及庆大霉素冲洗至拔牙窝骨面发白并有新鲜血渗出。若在拔牙后发现根尖周有脓性分泌物，则停止即刻种植，将拔牙窝清创后再行延期即刻种植。

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骨缺损的处理：

即刻种植时通常存在种植体与骨壁间的间隙以及骨壁缺损。当存在上述骨缺损时，需要评估是否进行即刻种植或者即刻种植时是否进行骨增量手术。有研究显示种植体植入拔牙窝后，当种植体周围的骨缺损宽度<2 mm时，缺损间隙可以发生自发骨再生，新生骨与原来暴露的种植体表面存在骨结合；当骨缺损宽度＞2="" mm时，缺损间隙发生完全自发骨再生愈合的比例显著降低。botticelli等的研究证实，间隙2~3=""><2 mm时78%的位点完全愈合。因此，在种植体周围骨缺损宽度＞2="" mm时，需要采用屏障膜和（或）骨移植材料进行骨增量。quirynen等将拔牙后即刻种植时种植体周围骨缺损分5类：0类：无间隙；ⅰa类：环性缺损≤2="" mm；ⅰb类：环性缺损＞2="">

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不翻瓣手术：

近年来不翻瓣即刻种植已成为一种可供选择的治疗方案，术中出血少，无需拆线并可能减少种植体颊侧骨壁的骨吸收。然而，动物实验研究显示与翻瓣组相比，不翻瓣拔牙与不翻瓣即刻种植并不能减少骨吸收。由于不翻瓣手术术中难以发现根方骨壁缺损和种植体暴露等情况，种植体植入后也难获得良好的创口封闭，种植失败的可能性增加。因此，选择不翻瓣即刻种植需要在术前对种植区软硬组织进行全面评估，谨慎选择病例并且由具有丰富经验的临床医师完成。

四、即刻种植与即刻修复

即刻种植后，常规的治疗方案是在永久修复体戴入前采用临时活动义齿修复作为过渡（图5~12）。近年来，随着种植体表面处理方法的改良以及种植外科与修复技术的进步，即刻种植后即刻修复或即刻负载在临床上的应用取得了成功。系统性回顾在2年的观察期内，即刻种植即刻负载与常规负载的种植体存留率分别为98.2% 和98.5%，两组差异无统计学意义。需要指出的是，在多数报告即刻种植即刻负载的研究中，修复体并没有正中咬合接触和侧方咬合接触，种植体的微动明显减少。在选择修复方式时，需要综合考虑影响种植体稳定性的的外科相关因素（种植体初期稳定性及无创外科技术）、宿主相关因素（骨质与骨量、合适的骨愈合环境、患者口腔卫生和依从性）、种植体相关因素（种植体宏观和微观结构的影响）以及咬合相关因素（咬合力的控制及修复体设计）。

志谢　中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院种植科·广东省口腔医学重点实验室黄宝鑫医师查阅核对文献资料

（参考文献略）

【作者简介】  陈卓凡 主任医师，博士研究生导师。中华口腔医学会口腔种植专业委员会常委、香港口腔种植学会副会长、《中华口腔医学研究杂志（电子版）》常务编委、Implant Dentistry编委、香港大学牙医学院客座博士生导师，英属哥伦比亚大学牙医学院客座副教授，国际口腔种植学会高级会员（ITI Fellow）。1993年毕业于中山医科大学，2002年获香港大学博士学位。现任职于中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院种植科，从事口腔种植学的医疗、科研及教学工作。在即刻种植即刻修复、牙周病患者的种植治疗、颌骨功能重建的种植修复等领域有着丰富的临床经验。近年来以课题负责人获得2项国家自然科学基金面上项目及6项省部级科研项目资助。2007年开设中山大学口腔种植学本科生课程并担任课程负责人，已培养口腔种植专业研究生17名，2010年主编出版专著《口腔种植治疗的基础研究与临床应用》。