腹腔镜远端胃癌根治术之幽门下区至胰腺上区的完美过渡

《腹腔镜胃肠手术笔记》连载014

作者|朱甲明，吉林大学第二医院胃肠外科。

1 引言

腹腔镜远端胃癌根治术可根据胃周血管及淋巴结分布情况分为：幽门下、胰腺上、脾门及胃小弯四个区域。尽管上述四个区域在解剖位置上相对独立，但在手术操作过程中需将其视为一个整体，方能达到肿瘤根治的“整块切除”原则。在手术中，我们通常以幽门下为胃手术起始点，并经由该区域进入胰腺上区，完成胰腺上区淋巴结的清扫。那么，究竟如何完成不同操作层面的过渡呢？

2 幽门下区的入路

于胃结肠韧带靠近左侧区域打开，进入网膜囊。助手向腹侧牵拉胃及大网膜以结肠中静脉(middle colic vein，MCV)为标志进入横结肠系膜前后叶间隙(如图1)。在此间隙内，以结肠右静脉(right colic vein，RCV)及MCV为指引，分别向患者右侧及头侧扩展，直达十二指肠降段(图2)及胰腺下缘，显露肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)(图3)。

图1 循MCV进入横结肠系膜前后叶间隙

图2 充分游离十二指肠

图3 显露SMV，辨别幽门下区血管分布情况

3 幽门下区淋巴结的清扫技巧

选择性的1清除SMV表面的No.14V组淋巴结，经胰腺下缘与SMV的交汇处进入胰腺表面的胰前间隙(图4)；剥离胰腺被膜，充分显胃网膜右静脉(rightgastroepiploic vein，RGeV)，辨认RCV、RGeV及胰十二指肠上前静脉(anterior superior pancreaticduodenal vein，ASPDV)汇入SMV的方式。通常，此处血管变异形式较多，RGeV汇入SMV的形式主要分为四种：RGeV+RCV=GCT汇入SMV(图5)；RGeV+ASPDV=GPT汇入SMV(图6)；RGeV+RCV+ASPDV=GPCT汇入SMV (图7)；RGeV直接汇入SMV(图8)2。于RGeV根部结扎、离断。

图4 打开胰腺被膜进入胰前间隙

图5 RGeV与RCV形成GCT汇入SMV

图6 RGeV与ASPDV形成GPT汇入SMV

图7 RGeV与RCV、ASPDV形成GPCT汇入SMV

图8 RGeV直接汇入SMV

沿胰腺表面清扫RGeV与RGeA之间的淋巴结，RGeA呈现在术野内。此时，不以血管为主要操作目标，以胰腺被膜作为指引，继续进行操作平面的扩展(图9)，直至进入胰头十二指肠间沟，在裸化十二指肠的同时，充分显露胃网膜右动脉(right gastroepiploic artery，RGeA)。在北方，肥胖患者较多，通常胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)在胰头十二指肠间沟内不可见，于根部结扎离断RGeA；至此，第6组淋巴结清扫完毕(图10)。

图9 剥离胰腺被膜至十二指肠胰腺间沟

图10 No.6组淋巴结清扫完成

4 从幽门下区到胰腺上区的过渡

在处理RGeA时打开的层面基础上，继续在胰前间隙内向头侧扩展，注意保持胰腺被膜的完整性(图11)。沿胰腺被膜指引，直达胰腺上缘的胰后间隙。完整的胰腺被膜有助于助手的牵拉，又可以保证整个操作平面的精准。

图11 沿胰腺被膜指引层面在胰前间隙内扩展

5 胰腺上区淋巴结清扫的技巧

助手向患者腹侧牵拉胃胰皱襞、轻挑胰腺被膜(图12)，清晰的显露胰腺上缘的胰后间隙。在此间隙内，以超声刀向患者头侧进行精细分离，注意超声刀的非工作面面向血管，避免灼伤血管壁。有一部分的患者胃左静脉(leftgastric vein，LGV)于肝总动脉(common hepatic artery，CHA)或脾动脉(splenic artery)起始部前方汇入门静脉(portal vein，PV)或脾静脉(splenic vein，SV)(图13)。对于这一类病人，我们要格外小心，稍有不慎将损伤LGV导致出血。如果充分显露CHA和SA起始部前方后，我们没有发现LGV，那么它通常是经脾动脉后方汇入(图14)，还有一小部分患者的LGV走行于肝胃韧带汇入左肝静脉或者缺如。当充分显露LGV后，将其从根部离断。LGV在处理胰腺上区时是比较容易损伤的，所以在进行胰腺上区淋巴结清扫时，我们通常首先将其离断。

图12 助手左右手分别牵拉胃胰皱襞及胰腺被膜

图13 LGV经动脉前方汇入门脾角

图14 LGV经SA后方汇入SV

处理完LGV，在该间隙内分别向三个方向扩展。向患者头侧扩展可以显露腹腔干和发自腹腔干的LGA，将其从根部结扎离断，清扫第7组、9组淋巴结；向患者左侧扩展，裸化SA直至胃后动脉(posterior gastric artery，PGA)起始部，清扫第11组淋巴结；向患者右侧扩展时，助手钳夹胃窦部向腹侧牵拉，并随主刀医生扩展的方向轻挑胰腺被膜及附着在其上的第8组，12a组淋巴结(图15-图17)。沿CHA向右侧显露PHA、RGA和PV。注意辨认RGV的起始位置、避免损伤迂曲上弓的PHA(图17)。根部结扎RGA，有时可见汇入PV的RGV(尤其当LGV缺如时RGV代偿性增粗)一同结扎(图18)。清扫8a组、12a组淋巴结，裸化十二指肠。至此胰腺上区的操作完成。

图15 被拉起的胰腺被膜及附着在其表面的淋巴结

图16 No.7、No.8a、No.11p组淋巴结清扫完毕

图17 No.12a组淋巴结清扫完毕，显露PV

图18 LGV缺如，RGV代偿性增粗

6 声明

作者宣称没有利益冲突。

注释：

1. 选择性清扫No.14V：对于是否清扫No.14V组淋巴结，至今仍是一个极具争议的问题。有临床研究表明，在No.6组淋巴结有转移的情况下，No.14V组淋巴结阳性率较高；我们在临床工作中把No.14V组淋巴结清扫作为一个手术入路进入胰腺前间隙，未出现SMV损伤等并发症。

2. 文章中所提及的幽门下区、胰腺上区等血管的变异情况可参照中华胃肠外科杂志2014年第2期《幽门下区淋巴结清扫在腹腔镜胃癌根治术中的解剖学意义》及第8期《腹腔镜胃癌手术中常见血管变异及应对措施》。