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华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 卢永昕 随着我国人口老龄化的发展，老年心力衰竭（心衰）患者发病率逐渐增多。心衰是老年常见病，老年患者不仅心衰发病率高，并发症发生率也较高，文献报道显示，并发症发生率为13％～22%不等，通常为多个并发症共存，平均为5个左右。我国51.3%的老年心衰患者需每日服药，18.7%的患者每日需服用3种药物，2.5%每日需服药物种类＞6种，而每日服用10种以上药物的老年患者发生不良反应的风险＞24％。 老年心衰的特别关注点 如何综合管理老年心衰患者成为临床医师的一大挑战，笔者期望引起同道的重视，共同探索解决之道。在《2016欧洲心脏学会急慢性心衰指南》中，对老年心衰患者提出特别的几个关注点：（1）根据虚弱计分标准监测患者虚弱状态有无恶化，寻找可逆性的诱因或病因（心血管疾病和非心血管疾病）；（2）全面了解所有使用的药物，缓慢调整治疗心衰的药物剂量，以达到理想状态，密切监测临床情况，减少复方制剂，减少用药种类、剂量，尽量简化处方。考虑停用某些对缓解症状或提高生命质量不能立即起效的药物（例如他汀类药物），调整利尿剂的剂量和给药次数，减少停药风险；（3）考虑是否需要团队协作，包括专家、护理及社会工作者等共同给予患者及其家庭的追踪及支持。虚弱在年龄≥80岁心衰患者中发生率高达70%以上。 心衰与认知功能障碍 认知功能受损常与心衰并存，可以通过蒙特利尔认知评估量表判断。老年痴呆或精神错乱都会增加心衰住院时间。现有治疗心衰的药物并无影响认知功能方面的证据。但对于合并认知功能障碍的心衰患者，应坚持多学科合作，必要时寻求神经科痴呆专业的支持。 老年心衰的治疗原则 老年心衰患者的治疗总体原则是个体化、整体化，即：（1）患者基础心脏病的病因和诱因，有无并存的其他疾病或并发症？重要器官的功能如何？（2）评估患者全身状态，包括有无虚弱和痴呆、营养状况、是否存在恶病质、有无肌衰弱？（3）整合所有药物，选择最必要的药物。从小剂量开始，在密切监测下缓慢逐渐加量，确保不良反应最小。（4）放宽治疗靶目标，在个体中寻求最佳的平衡。（5）识别生命终末阶段的顽固性心衰患者，进行临终关怀，避免过度治疗。 老年心衰药物治疗关注点 （1）血压：心衰常规治疗药物具有血管扩张作用，应防止体位性低血压的发生，避免摔伤；（2）心率：密切监测β受体阻滞剂的剂量，避免心动过缓，对潜在病态的窦房结综合征患者提高警惕；（3）容量：保持等容状态，既避免过度利尿，又要防止利尿剂漏服和其他影响容量的情况；（4）血糖：糖尿病合并心衰患者的最佳糖化血红蛋白在7%～8%，老年虚弱患者需进一步上移，防止低血糖的发生，降糖药物禁用噻唑烷二酮类；（5）营养：体质量、血红蛋白、血清铁、总胆固醇等指标的监测，合并慢性肾病、慢性消化道疾病病史的了解；（6）肝肾功能；（7）中枢神经系统功能及病变：包括自主神经病变、脑萎缩、卒中后遗症等；（8）高危药物：常用的高危药物如地高辛、华法林、甲状腺素等，剂量、相互不良反应的叠加；（9）食物影响等。 需要抗凝治疗的老年心衰点 （1）急性心衰，病情重，患者卧床时间较长，需要短期应用低分子肝素预防血栓形成；（2）心衰合并心房颤动（房颤），权衡风险后选择抗凝；（3）心衰合并心腔内附壁血栓；（4）心衰继发于急性肺栓塞；（5）瓣膜置换术后心衰；（6）Ⅰ型和Ⅳ型肺动脉高压合并右心衰；（7）慢性心衰因其他因素（如骨折）长期卧床等。 抗凝药物的选择 房颤、机械瓣膜性心脏病和静脉血栓疾病，优选华法林。应用华法林时，老年患者的国际标准化比值目标值可以低一点，剂量小一点，注意其他药物对华法林的影响，比如甲状腺素等。非瓣膜性心脏病的房颤可选择药物达比加群110～150 mg每日2次；75～79岁患者达比加群110 mg每日2次；大于80岁，目前仅欧洲药物管理局赞成可以使用达比加群。如果肌酐清除值（CrCl）<30 mg/min，达比加群避免应用；crcl≥30="" mg/min，或与决奈达农或酮康唑联用时，达比加群75="" mg每日2次。低分子肝素的应用：对75岁及其以上的老年患者，剂量为1.00～0.75=""><30> 【摘自《中华医学信息导报》2016年第19期】 中华医学信息导报 微信号：xinxidaobao 欢迎关注！ 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 长按指纹 识别图中二维码 关注我们 |
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