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名老中医分享：小柴胡汤临证心悟！ 2016-10-19 宁建武，等 悦读中医 小编导读 源自《伤寒杂病论》的小柴胡汤方，是医圣张仲景为少阳病设治的传世佳方之一，具有和解少阳、和胃降逆、扶正祛邪的功效。到如今，这个千古名方仍为后世医家所青睐，而且在临证中，也渐渐有了一些自己的见解与心悟，今且分享现代名医李兴培临证运用小柴胡汤的点点感悟！ 1 汤证病机 小柴胡汤方系张仲景为少阳病设治之传世佳方之一。少阳病之确立，乃仲景独具只眼处，实补八纲辨证之未逮。无论属邪气外侵少阳，或他经传至少阳，或少阳本经自受，邪气入于阴则恶寒，正气胜邪出于阳则发热。盖邪有进退，正有胜复，故发为往来寒热，实是正邪交争于半表半里。少阳主胆及三焦，通达上下、表里、内外，故有少阳主枢机之说。胆附于肝，互为表里，皆性喜舒畅条达。至若热邪壅遏胸中气机，无使宣畅，即邪在肝经所布之胁肋，遂发为胸胁苦满，犯胃则默默不欲饮食，是皆气郁之征；胆气内郁，化火上迫而见口苦；火热之邪未有不灼伤阴津者，于是症见咽干；肝者风木之脏，罹病多兼目眩；热邪郁于胸中则烦；胃气本以下行为顺，如热邪袭迫胃气上逆故呕。李老意见，赵开美本《伤寒论》101条所谓“但见一证便是，不必悉具”之说，主要指以上各证而言。联系到49条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”，虽三阳证俱见，但治取少阳，俾从少阳外解。由斯推衍，少阳病机在指示治疗上有左右逢源之妙。 2 方药深义 盖邪踞少阳，即半表半里间，故治疗不能汗、下，只宜以小柴胡汤或类方和解。本方名“小柴胡”，恐以其药性较缓，功擅和解少阳，以资与药性相对猛悍，表里双解之大柴胡汤相区别而言。本方之所以以“柴胡”命名，实有深义存焉。这是由于柴胡轻清升浮，味降泄，斡旋于半表半里间，藉燮理阴阳而直解少阳经热；其疏肝解郁，向为医家奉为“肝家圣药”；《本经》还誉其治“肠胃中之结气，饮食积聚，舒畅腑气，消积化食”，一药而三相兼顾，可谓“药尽其用”，蔚为尽善。所以从仲景本方下罗列之加减法中，方内七味药在不同情况下均曾去掉，唯独“柴胡”一药不可或缺。黄芩清半表半里之热，而尤以清膈热、腑热见长，为柴胡和解少阳之最佳相须药对，消除“往来寒热”厥功甚伟，两药合用尝有“半个小柴胡”之誉称。又昔有柴胡“劫肝阴”之说，据李老多年临床观察，正因为配对药相辅相成，扬长避短，从未发现口干、鼻衄和目赤等“上火”劫肝阴之弊端。半夏、生姜温升燥湿，和胃止呕，振奋胃阳，增进食欲。人参、大枣、甘草三药皆扶正祛邪之品，与柴胡、黄芩相伍各扬其长，三药之用，实仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之防微杜渐思想之体现。统观全方，药虽七味，然确具解外和里，扶正祛邪，疏利三焦，调理脾胃，疏肝利胆，宣达内外，通畅气血与和解少阳之功效，施治于正邪分争于半表半里之证，取效多数皆称满意。 3 临床应用 本方历来被奉为治疗少阳证专方。从古迄今，一些医家，甚至日本汉方医药界都主张本方宜原方原量用之，不得更易。此说有违仲圣“凭脉辨证施治”和“观其脉证，知犯何逆，随证治之”教言，仲景对本方之具体应用，罗列七种化裁方法，既有药味之增减，又有剂量之盈缩。盖少阳位居半表半里，外临太阳，内靠阳明，是故病邪之进退演变，常多兼夹表里证候。治疗时，若系与太阳合病，方择柴胡桂枝汤合治之；和阳明并病者，方遣大柴胡汤表里双解；误于汗下致邪遏水停者，柴胡桂姜汤温化宣达之；误下热结阳明，而少阳病邪仍不解者，径投柴胡芒硝汤和解通结；胸中有热，胃内邪踞，腹痛欲吐者，直遣黄连汤清上温下；误下邪陷，滞碍枢机，胸满烦惊者，急予柴胡加龙牡汤和解镇惊、扶正祛邪。皆仲景垂范后世，确凿屡验者。 又有学者虽不强求用本方须原方原量，但对外感发热认为柴胡剂量一定要大于人参、甘草之和，否则无效。对此仍须全面分析正邪力量之对比，倘以正虚为主，人参、甘草剂量宜大于柴胡，俾“扶正祛邪”；若邪气甚为主，自当柴胡剂量大于人参、甘草剂量之和，俾“祛邪扶正”；如正邪相当，柴胡与人参、甘草剂量等量用之。纵观上述数则医案，正是在仲景“辨证施治”之基本学术思想指导下遣方用药，和以正邪双方力量之对比确定权量，因而获效。足见用药剂量之于中医，实有深意存焉，切不可轻忽之。 近贤陈国华氏对《血证论》研究有素。盖小柴胡汤能使“上焦得通，津液达下，胃气因和”，故《血证论》云：“统治肺胃者，莫如小柴胡汤。”因其能内能外，能攻能补，能疏能和，最能体现和法，治疗多种病证，他统计该方在《血证论》中有54处（包括方列），为全书用方次数之最。 从小柴胡汤的制方及临床应用，足见仲景学说之博大精深。李老除略举上述本方或本方为主之治案外，每遇正虚而感冒风寒湿邪，症见憎寒壮热，头项强痛，肢体酸痛，无汗鼻塞身重，咳嗽有痰，或时疫、痢疾、疟疾、疮疡现前述表证之人参败毒散证，症兼寒热往来者益以黄芩，则小柴胡汤主药已寓其中，于消除症状、缩短病程颇有助益；遇肝胆手术后发热，酌选小柴胡汤，或大柴胡汤，或柴胡桂枝汤加减取效；对胆囊炎、胆结石或胰腺炎常用大柴胡汤加金钱草、芒硝、郁金奏功；于胸膜炎、胸腔积液，尝投本方合小陷胸汤、千金苇茎汤合十枣汤等；遇慢性迁延性肝炎或早期肝硬化，本方去半夏、生姜，视病情酌加黄芪、黄精、郁金、石见穿、水飞蓟、虎杖、丹参、桃仁、赤芍、蒲公英、鸡血藤等，不但能消除症状，改善体征，促进肝功能之恢复，久用之尚可防止恶化致肝硬化甚至肝癌；乳腺增生，以本方加王不留行、莪术、漏芦、蒲公英、连翘和路路通等；梅核气，本方加厚朴、苏梗、橘皮、茯苓、枳壳、山楂；肋间神经痛，本方加香附、瓜蒌壳、炙复花；冠心病，本方去黄芩加薤白、瓜蒌壳、赤芍、葛根。实则他引申治疗病证远不止此。各地大量报道更可供研索。 4 疗效原理 《伤寒论》“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之功效，实为率直地道出了少阳“主枢机”之真谛。国内外广泛以本方治疗多种病证的同时，于本方的现代疗效原理，进行了大量卓有成效之研究，表明本方有确切之抑菌、抗炎、提高免疫功能、降低血黏度、降低血清与肝脏中过氧化脂质、保肝、抗过敏、抗癫痫、抗肿瘤、减轻甾体类激素副作用、抗动脉硬化、利胆和对放射性损伤之防护等作用，进一步展示了本方“古为今用”之广阔应用前景。 栏目：经方学堂/栏目主持：刘观涛 新媒体编辑：王丹 版权声明：本文选自《中国现代百名中医临床家丛书：李兴培》（中国中医药出版社出版，宁建武，李永强，秦毅主编） |
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