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作者：王晓燕教授 刘思毅医师 北京大学口腔医学院牙体牙髓科 牙颈部龋坏所致的牙髓根尖周病在临床较为常见。在制定治疗计划时，不仅要考虑如何控制感染，缓解临床症状，还需要考虑牙体缺损修复的问题，以及评估牙周状态。只有在牙髓治疗、修复治疗以及牙周状态预后均可靠的前提下，我们才开始准备对患牙实施根管治疗术。本期《今日口腔》与大家分享北京大学口腔医院牙体牙髓科王晓燕教授与刘思毅医师的一例右上第二磨牙邻面颈部龋导致慢性牙髓炎病例，在口腔手术显微镜等辅助下治疗，如何控制感染的同时尽可能保留健康牙体组织，希望能对大家有所帮助。 病例简介及临床检查 患者男性，43岁。 因右上后牙冷刺激痛2个月就诊。2个月来右上后牙冷刺激痛程度逐渐加重，呈放散性，伴食物嵌塞痛，偶有轻微自发痛，无牙龈肿痛史。患者否认全身系统疾病，既往史、家族史无特殊。。 临床检查 17、18间隙1~2 mm，可见食物嵌塞，龈乳头略红肿；17、18临床检查情况见表1。 表1 17、18临床检查情况 X线片：17远中颈部低密度影近髓腔，根管内未见根充影，根尖周未见低密度影，未见明显牙槽骨吸收；18近中颈部低密度影达牙本质浅层，根尖周未见低密度影（图1）。  图1 术前X线片 全口卫生状况较差，牙石指数1~2，牙周袋深度2~4 mm，下前牙见1~2 mm牙龈退缩。16缺失。 诊断 ①17远中慢性牙髓炎；②18近中中龋，无对合；③上牙列缺损；④慢性牙周炎。 预后 17远中颈部深龋坏致慢性牙髓炎，为非感染根管，根管治疗预后好。17龋坏边缘齐龈，修复时对边缘的位置可控；拔除18后，远中可清洁到位，修复预后好。 17牙槽骨无吸收破坏，无松动，通过系统牙周治疗，并给予患者口腔卫生指导及定期复查，牙周预后良好。 治疗计划 ①17远中 根管治疗+全冠修复；②18拔除；③牙周系统治疗；④种植修复上牙列缺损。 邻面颈部龋的处理 17在根管治疗中需兼顾感染控制和尽量保存健康牙体组织原则，全程在口腔手术显微镜下完成。 17远中颈部深龋坏，从远中入路可能无法去除干净腐质，因此制备了远中合面洞以更有效地去净腐质，为减少正常的牙体组织的磨除量，远中壁的缺损呈梯形（图2）。  图2 远中颈部去腐示意图 去腐后，远中壁缺损的边缘齐龈，如果直接使用橡皮障可能无法起到隔离患牙的作用，因此首先上成形片封闭远中壁缺损边缘，用玻璃离子水门汀（或树脂类材料）恢复患牙的远中壁后，在后续治疗中使用橡皮障。 制作假壁的过程中，要注意不要堵塞根管口，尤其是距龋洞最近的远颊根管口。 髓腔预备 根据上颌第二磨牙的解剖特点，制备了圆三角形的入口洞形，制备过程中，入口洞形由小至大，根据便宜形的设计不断进行修整。 本病例中患牙的合面均为非龋坏牙体组织，本着尽可能保存健康牙体组织的原则，在便宜形在揭净髓顶并可无阻挡地直线定位和进入根管的情况下，尽可能少的破坏侧壁。最终形成在冠状和矢状位上呈小斜度倒锥形的便宜形。 根管预备和成形 髓室底有少量钙化物堵塞根管口，用超声去除白色的钙化物后，用根管口探针DG16探查定位到近中颊根（MB）、近中颊根第二根管（MB2）、远中颊根（DB）和腭根（P）四个根管（图3A）。查找MB2时，以MB、P根管口连线，由DB根管口向MB-P连线引一条垂线，两线交点的近中部位即MB2根管口的位置区域。本病例中MB2与MB根管口紧邻，但仍为独立的两个根管。小号锉捻转提拉法疏通四根管（图3B），疏通过程中辅助使用乙二胺四乙酸（EDTA）起润滑作用，并频繁使用2.5% 次氯酸钠冲洗（图3C），避免碎屑堵塞根管。根管疏通后，采用ProTaper旋转镍钛器械的Sx先对根管上段预敞和成形，然后再用S1-F3进行根尖段的清理和成形（图3D）。考虑到本病例为非感染根管，根尖段进行了适当清创成形，便于根管充填，P根预备至F3，其余三根预备至F2。预备过程中反复进行回锉及核实工作长度。 根管冲洗 术中使用2.5%次氯酸钠溶液进行大量冲洗，每更换一支锉，都使用次氯酸钠溶液冲出根管内的碎屑，同时让根管内充盈新鲜的次氯酸钠，起到更好的消毒灭菌作用。 根管预备后进行超声冲洗（图3E），将无切割刃的超声冲洗工作尖进入到比工作长度短1~2 mm处，采用间断超声荡洗法，即每个根管间断荡洗3次，每次20秒，超声荡洗间隔用次氯酸钠溶液冲洗根管。
A：开髓后探查根管口；B：根尖定位仪确定工作长度； C：2.5%次氯酸钠冲洗根管；D：旋转镍钛器械预备根管；E：超声冲洗根管 根管充填 根管预备完成后，即刻进行了根管充填。根管充填前先用纸尖充分干燥根管（图4A），并选择合适的主尖（可到达工作长度且在根尖部有回拉阻力）（图4B），向根管内导入根管封闭剂（图4C），采用热牙胶垂直加压技术充填根管（图4D、E）。 拍摄X线片，示恰填（图4F）。
A：纸尖擦干根管；B：试主尖；C：向根管内导入根充糊剂；D、E：根管充填后四个根管口；F：根充后X线片 冠部修复 去除玻璃离子水门汀远中假壁，上成形片后用少量流动树脂封闭缺损边缘，再对远中合面行复合树脂直接粘接修复（图5）。
A：右上后牙合面照；B：右侧后牙咬合照 然后进行椅旁计算机辅助设计与制造（CAD/CAM）全冠修复（图6）。全冠预备时远中壁预备至齐龈，其余完整的三壁预备至龈上，保留了颈部的正常牙体组织。
牙颈部龋常常破坏龈缘处的牙体组织，在进行治疗前，除了评估牙髓状态外，还需要充分评估牙周情况和后期牙体缺损修复的问题。本病例中，17远中颈部龋导致慢性牙髓炎，需行根管治疗术及冠部修复。 感染控制 根管治疗术的核心思想是感染控制，包括两个方面：一是通过机械和化学的方法进行根管预备和成形，清除根管系统内的感染源；二是通过严密地封闭根管，促进病变愈合和杜绝再感染。 本病例在治疗过程中基于感染控制方面的考虑有以下几点： ① 在清除感染方面，本病例术中采取由外及内、循序渐进的清创方法，以防止感染物质自冠方向根尖方迁移。先去净腐质，防止感染物进入根管；根管预备时采取冠向下法，配合大量冲洗消毒，防止感染物向根尖方迁移。橡皮障的使用在规范化根管治疗术中必不可少，它可更好地控制术中感染，同时也保证了术野清晰和保护患者不被冲洗液灼伤。 ② 寻找到所有根管并进行清创成形是清除感染的关键。上颌第二磨牙MB2的检出率很高，需常规进行查找以避免发生遗漏根管。对根管进行机械清理和成形的过程中，必须同时伴随化学消毒才能达到清除根管内感染物的目标。本病例在术中频繁使用2.5%次氯酸钠溶液进行大量冲洗，冲出根管内碎屑的同时让根管内充盈新鲜的次氯酸钠，起到更好的消毒灭菌作用；根管预备后进行了超声冲洗，利用其声流效率、空穴效应进一步的提高根管冲洗效果。 ③ 本病例为非感染根管，根管预备完成后患牙无症状和体征，故即刻进行了根管充填。单疗次完成根管治疗术，不经诊间根管封药，可避免诊间根管系统的再感染，又可缩短疗程。根管充填采用的是热牙胶垂直加压技术，与冷侧压法相比，热牙胶垂直加压法可在三维上更致密地填满根管系统。 显微镜的使用 根管治疗过程中显微镜的使用为保存更多的健康牙体组织提供了条件。显微镜下有更好的照明和放大效果，有助于鉴别不同的组织，准确操作，减少对正常牙体组织的损伤。 本病例中，因合面均为正常牙体组织，适当地缩小了开髓洞形，同时兼顾了感染控制和剩余牙体组织的抗力强度。好的四手护理配合在显微根管治疗过程中至关重要，可以显著提高工作效率，缩短治疗时间，从而增强患者的舒适度。本病例一次性根备根充共用时约40分钟，图7是治疗中进行过程中的四手操作画面。
牙体组织缺损位置和大小 牙体组织缺损位置和大小是根管治疗后牙齿修复需要考虑的关键因素。 本病例中17远中颈部龋坏导致牙颈部的硬组织大量减少，为去净腐质又磨除了部分远中边缘嵴，因此为防止牙齿受力时折断或劈裂，在复合树脂直接粘接修复后，对患牙进行了全冠修复。 考虑到患牙的近中及颊、舌壁完整而颈部牙体组织的剩余量对抗力尤其重要，在进行全冠预备时，对远中壁预备至齐龈，而其余完整的三壁预备至龈上，保证了固位、抗力和易于清洁性。 关于本病例 规范化的根管治疗术和冠部修复后，需定期对患牙复查以评估疗效。该患者半年复查，17无症状，具有正常咬合功能，X线片示根尖周无低密度影像，牙周状况良好。未来还需进行长期的追踪观察和评估。  王晓燕，教授，主任医师，博士生导师。现任北京大学牙体牙髓科副主任。主要从事牙体牙髓病学和口腔材料学的医疗教学和研究工作，在微创美学和牙体缺损直接粘接修复领域开展了大量临床观察和基础研究。 兼任中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会常委，北京市口腔医学会牙体牙髓病学专委会委员。   刘思毅，医学博士，主治医师，毕业并任职于北京大学口腔医学院牙体牙髓科。临床专业特长为牙体牙髓病的诊断和治疗。曾多次在根管治疗比赛中获奖。 主要研究方向为生物活性材料在牙体牙髓疾病治疗中的应用。 来自《中国医学论坛报·今日口腔》 第128期第05~06版 ★转载请获作者及本公众平台许可
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