经典背诵班《伤寒论》第三十一天

伤寒论三十一天

小承气汤证

213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾①者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气②者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

250、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数大便因硬者，与小承气汤和之愈。

【词语解释】

①脉滑而疾：指脉象圆滑流利快速。

②气：即腹中有矢气转动。

【原文析义】

此三条论小承气汤证的证治。

213条论述阳明病便硬谵语的成因与治疗。阳明病里热炽盛，迫津外泄则多汗。由于汗出过多，津液外泄，以致胃肠内津亏干燥而结实，故大便必硬。又因大便硬结，腑气不通，热浊上攻，扰乱心神，则谵语。然而未见潮热、腹痛等症，是知阳明病实证虽具，但证势并不急重，所以用小承气汤泻热通便，行气和胃。本条最后一句医嘱十分重要。因为病情不重，估计一服即可便通热泄，故叮嘱若服后硬便下，谵语止，腑气通，燥热实结已去，即当停服。若再服再下，则有下伤正气之虞。

214条讲述阳明腑实轻证的证治及注意事项。阳明病为里热实证，阳明燥结成实，腑气不通，浊热上扰则谵语。阳明经气旺于申酉之时，此时正气借天气之助而与邪争，邪正斗争剧烈，故见潮热。谵语、潮热若与手足濈然汗出，脉沉实有力等并见，则为大承气汤证。而今脉滑利而疾数，犹恐燥热结实尚浅，不敢贸然投用大承气汤，故试投小承气汤治之。但毕竟谵语、潮热皆见，燥实已结，故将小承气汤的服药量由常规之每服六合增至每服一升。“因与承气汤”以后，是自注文字。服小承气汤一升后，若腹中转失气者，为肠中燥屎得药物推动而使浊气下趋之征，可再服一升以增强药力，泻下燥实；若不转失气者，则并非燥屎内阻，多为大便初硬后溏，故不可再服。如第二天仍不大便，脉反见微涩，微为气虚，涩为血少，这是正气已虚之征。便硬当下，而正虚又不可下，施治颇为棘手，故称难治。但难治并非不治，邪实正虚当采用攻补兼施之法以治之，后世所立黄龙汤、增液汤等，可随证选用。

250条阐述太阳病误治而致热结成实的证治。太阳病当以汗解，如误用吐下或发汗太过，均会损伤津液，使表邪入里，邪从燥化，燥热内结而转为阳明实证。邪热上扰则心烦，燥热实结故大便硬。阳明燥邪内盛，迫津偏渗，反见小便数多。而从小便数多一症，可知津液不能还入胃肠，大便必然硬结。然而心烦尚微，大便虽硬，并非大实之证，故治以轻下之法，用小承气汤下其邪热燥结，使肠胃气机调畅，病可自愈。“和之”非治疗手段而是治疗目的，即通过轻下之法，达到通降腑气、调和胃气之目的。本条之小承气汤证与248，249条之调胃承气汤证，虽均由太阳病误治而成，但彼证病机以里热炽盛为重点，治宜泻热通便。本证则以大便硬结为重点，治宜轻下热结。两者各有不同。

小承气汤证证候除213、214、250条所叙述外，208条尚有“腹大满不通者，可与小承气汤”之语，以此观之，再参之其方药构成，可见气滞明显当为小承气汤证病机的重要组成部分，不可忽视。

由于小承气汤证为里热燥结，气滞胃肠所致，证属里热腑实证，治宜通便导滞，行气除满。

小承气汤由大黄、厚朴、枳实组成。大黄苦寒，泻热去实、推陈致新。厚朴苦辛而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。三药合用，共成通便导滞之剂。本方不用芒硝而用枳、朴，泻热之力较调胃承气为弱，但通腑之力又较调胃承气为强。但所用枳、朴之量，较大承气汤为小，又无芒硝，故泻热或通腑之力，皆逊于大承气汤，因此名曰小承气。柯韵伯对大小承气汤的用药区别颇有见的，他在《伤寒来苏集》中说：“厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味大性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气三物同煮，不分次第，而服只四合，（当为六合）此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”方后所言“初服当更衣”，而不言泻下，可见其通下之力较缓。“若更衣者，勿服之”，是言中病即止，不可过用，以免损伤正气。

【辨证提要】

辨证要点：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。

病机：热实内结，腑气不通。

治法：泻热通便，消滞除满。方用小承气汤。

编辑：吴玥喆