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火神卢崇汉：从姜、桂、附的使用看扶阳理论的应用 卢崇汉 四川中医药大学
卢崇汉，男，1947年生，成都中医药大学教授，国家中医药管理局特聘的“学术传承人”。出身中医世家，幼承庭训，师从祖父卢铸之先生、伯父卢永定先生。二卢皆号“卢火神”，乃川中大家，医名播及全国。卢铸之除家学之外，师从晚清伤寒大家郑钦安先生，尽得其传。卢崇汉先生得祖父二辈悉心培养，医道日进。17岁即悬壶蓉城，19岁已有医名。临证善用姜、桂、附，屡起沉疴大疾，深得扶阳三昧，亦有“卢火神”之称。近年著有《扶阳讲记》问世。 大家早上好！很高兴有机会跟大家一起来讨论一些学术上的问题，也谈谈我对临床当中遇到的一些问题的看法。 一、阳主阴从的阴阳至理 在座的各位在临床上都很有经验，大家也都在临床上运用经方治病，那么怎么才能很好的运用经方呢？我会逐渐谈到这个问题。当今的中医界，研究仲景思想的很多，研究《伤寒论》的很多，但是我认为，现在能够遵从仲景《伤寒论》意义的人还比较少，用《伤寒论》方的在整个中医界还不多。即使在用仲景的方，也都是守其成方，守其原方，而有变法的还是比较少。运用伤寒的方意来变法的不多，原因在哪里呢？郑钦安先生、卢铸之先生、卢永定先生，他们认为这还是没有明白仲景垂法立方的至理，没有明白阴阳的至理。那么谈到阴阳的至理问题，清代的郑钦安在《医理真传》里面就讲到了：“医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于识证，而难于识阴阳。”如果能够明白阴阳的至理，就能够明白仲景垂法立方的本义。 那么什么是阴阳的至理呢？在过去我也产生过困惑，虽然我也曾在临床上大量的使用姜、桂、附。从20世纪60年代，我就开始行医了，虽然年龄小，但每天看六、七十个病人，大量的用姜、桂、附。为什么用，对不对，我通过不断的思考，终于在70年代提出来一个问题，就是阴阳这两者之间的关系，它始终应该是以阳为主导，阴为从属，这一点很重要。实际上，从《内经》来讲，从仲景的本意来讲，他也是重阳的，是扶阳的。就是无论从《伤寒论》的113方（实际上是有112方既有药，又有理）来看，还是从他用过的中药来看（各种说法不一，有人认为是90多种，有人认为是80多种，通过宋本伤寒论来看，应该是87种）。从药性的寒热来看，是寒性药少一些，热性药多一些；从药性的补和泻来看，是补药多一些，泻药少一些。至于全书，出现了20次以上的有8种药，这8种药里面，绝大多数都属于温热性的药物。例如，炙甘草用了70次，桂枝用了40次，大枣用了40次，生姜用了37次，干姜用了22次，人参用了21次，附子用了20次，这是在仲景原方里面的。通过仲景的用药，可以认为他在《伤寒论》这部著作里面，是以扶阳做为主导的。所以我过去讲，仲景应该称得上是最早的扶阳大家，虽然他在《伤寒论》里面，也用过一些苦寒的、凉性的、泻下的药物，最有代表性的如承气、白虎这些方剂，但这并不影响他是倡导扶阳的，这些方的运用，只是在治疗疾病某一个阶段的手段，只是手段，并不是目的，仲景的目的，仍然是以扶阳为本，《伤寒论》的很多内容都可以说明这个问题。 在整个《伤寒论》的篇幅里面，太阳、少阴是重中之重。我曾经讲，在临床上治病，要能够把握住太阳、少阴，以太阳始而以少阴收，临床上也确实是这样的。所以，卢铸之先生、卢永定先生是尊崇仲景思想的，是倡导扶阳理念的，是发扬仲景、钦安的扶阳思想的，可以说，在临床上始终是以扶阳作为不二法门，并且建立了桂枝法、四逆法，不再只是守桂枝汤这个方，而是把它演变成法。那么一演变成法就不得了了，如果能够把握住它，可以说临床上的疾病，就解决了百分之七、八十，但前提是一定要把握住。所以，刘力红教授，他也算拜我为师吧，接触这一年多来，他很有体会，把整个思路都变过来了，在临床上把很复杂的问题简单化了。所以我们常常使用姜、桂、附这些辛温药组成的方来治疗疾病，确实能够获得很好的效果。 所以今天要谈到“从姜、桂、附的使用来看扶阳理论的应用”，如果反过来讲，要谈扶阳理论，那么就要有临床作为基础，否则是空谈。为了说明这个问题，我把1992年我全年接诊的病人统计了一下。整整一年，开了20076张处方。在这20076张处方里面，用姜的处方有20016张，占到了整个处方的99.7%，其中包括了干姜、煨姜、筠姜、炮黑姜，在用量上，生姜的用量30~200g，干姜的用量25~90g；儿童的生姜用量10~30g，甚至可达60g，儿童的干姜用量4~30g。用桂的处方，包括桂枝、官桂、肉桂，一共是19852张，占了全年处方的98.8%，在用量上，桂枝15~75g；官桂也好，肉桂也好，用量在15~30g；儿童的用量，桂枝在10~30g，官桂、肉桂的用量在5~15g。在整个用桂的处方里面，用桂枝的处方有19627张。再就是用附片的，有19423张处方，占了整个处方的96.8%，包括天雄片、黄附片、黑附片、熟附片，它们都属于制附片。现在对附片分的不是很细了，20世纪60年代的附片，它完全是依古法进行炮制的，跟现在的附片有很大差异，一会我会跟大家谈到。附片的用量是60~250g，儿童的用量是30~90g，这里指的儿童可能只有几个月大，也可能有七、八岁大，那么，全年总共用附子是13985kg，接近14吨，这是很正常的。为什么要这样用？刚才已经提到这个问题了。用了这么多姜、桂、附，没有出问题，什么原因？ 这个问题就在指导思想上，就在于整体上我们对中医、对人体本身、对生理基础的看法。在对中医基础理论的认识上，存在着一些差异，存在着一些不同的看法，所以才会有人认为用姜、桂、附是不正常的。作为药来讲，附子本身是有毒的，是辛温大热的，有很多记载甚至不厌其烦的在告诫后人，如果过大剂量使用，或长期使用，就会耗伤我们机体的气血，甚至于燥伤肾阴，所以尽量少用，能不用就不用，即使要用，都非要到身冷四肢厥的这种状态，才可以用，不到危急症不用！桂枝也是这样，如果是长时期的、剂量过大的使用桂枝或桂枝所组成的方剂，就要考虑会不会发生一些不好的后果，如果辨证不准，如果是阳盛，就可能会出问题。这实际上限制了很多医家对这些药物的使用，不敢放胆的使用。当然，这种放胆应该首先是在正确的前提下，你才能去放胆地使用。 郑钦安先生，以及卢铸之先生、卢永定先生，他们通过这一百多年、接近两百年的实践，大剂量的使用附子、使用桂、使用姜，所以称他们为“姜附先生”，为“火神”，更有人称其为“火神派”。对于这些问题，郑钦安在《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》这几部著述里面，也没有很明确的谈到为什么要去这样用，也只是谈到了它的作用。但为什么我们要这样去使用它们呢？这个问题不搞清楚，心里面就不踏实。所以对这个问题，我在1974年、1975年，反复的思考研究，提出了阳主阴从的这个观点，当时提出来后，与任应秋先生进行商榷，得到了他的一些认可。因为在阴阳学上，实际上就存在着阳主阴从的这种关系，所以可以认为，我们机体的阳气，就是我们生命活动的真正的原动力。实际上，在先秦诸子百家的著述里面，就明确地提到这些问题。例如，在《周易》里就谈了“大哉乾元，万物资始，乃统天”，而坤元是“乃顺承天”，这显然就能看出来，《周易》的作者强调了阳，认为阳应该是主导的，阴只是从属的。在《乾凿度》里面提到了“气者生之充也，有形者生于无形”，说明什么呢？这就说明了阳气是我们机体化生四肢百骸的原动力，如果没有阳气，或者阳气减弱了，那还能不能够正常地去温煦化育？如果不能够正常地去温煦化育，阴还能不能够生呢，还能不能够发展壮大呢？不能。所以《内经》里面也突出了这个思想，突出了重阳的思想，在《上古天真论》里面提出了要保存真阳之气，才能够达到恬淡虚无、真气从之的生命境界。 实际上，阳气对我们身体的生理、病理的影响相当广泛。心如果没有阳会是什么状态呢？那么就不能使血液正常运行了。如果脾没有阳，还能正常运化吗？也不能。肝如果没有阳，还能正常疏泄吗，能正常地藏血、调节血量吗？也不行。如果肺没有阳，那么肺的功能还能体现吗，它还能正常地宣、正常地降吗？也不行。如果肾没有阳，它还能够藏精吗，还能够纳气吗？不能。肾没有阳就会导致浊阴郁闭。阴阳的升与降也是在阳升的状态下才有阴正常地降；只有在阳正常降的前提下，阴才能够正常地升。这一点大家可能有不同看法，但没关系的，可以慢慢理解。其实就是讲，阳气能够正常地布运，是阴阳能够正常升降的前提条件。所以卢氏很重要的一个观点就是崇尚“阳气宜通”，使整个机体始终处于“通”的状态。 我们认为，很多疾病都是因为机体阳气的虚损，导致郁积而最终产生疾病，所以在治法上就很强调扶持阳气，温通阳气。郑钦安先生对《周易》、《内经》、《伤寒论》，以及后世的很多医家的学术做了广泛的研究，得出《医法圆通》里提到的“仲景立四逆，究竟是专为救这点元气立法。……此方不独专为少阴立法，而上、中、下三部之法具备。”如果能够认识到这一点，那么就能够清楚姜、附之功，所以他在这里就提出了“今人不知立极之要，不知姜附之功，故不敢用也；非不敢用也，不明也”。郑钦安在这里提出很多医家不知道“立极之要”，这“立极之要”是什么东西？就是不清楚我们人身生命在于以火立极的道理，这是要害，他们不能够真正地明白为什么要这样用姜、桂、附。所以他后来又谈到“余非爱姜附、恶归地也，功夫全在阴阳上打算。”如果学者能够洞达阴阳之理，那么就不至于出现不敢用姜、桂、附的情况了。这个“立极之要”到底是什么？阴阳之理又是谈的什么呢？我认为，它包含了从自然界到人体都是以阳为主、以阴为从的道理在里面，我们对自然界的天文、气象、历法的认识，以及万物生长存亡的变化，实际上都决定于太阳，阴阳学说的实质也包括了这个道理在里面。 我在成都中医药大学担任中医基础理论课的授课任务，我开篇就要讲阴阳学说，但按照教材，按照大纲不会这样谈。如果我们按照教材的那种引导，就不可能这样去用药，就不可能有这种认识。我也教了将近30年的中医了，但为什么没有从那么多学生里面培养出这种理念呢？这就是对最基本的认识有差异，以阳为主的观点不单是体现在阴阳学说上，在五行观、藏象学说、病因学说、病机上，以及在辨证上，它都是贯穿进去的。只有这样认识，你的观点才扎实，也就踏实了。但是现在的教材不是这样讲，叫学生怎样去使用？因为学生以教材为正。对教材的编写，我从来不参与，如果同意把这个观点写进去，我就参与，但这样一写就乱套了，这样一来从基础到临床的教材全部要变，我没有那么大能耐，扭转不过来。 钦安先生的弟子，我的祖父卢铸之先生，曾经讲到“人之生存，纯在天地之中，阴阳之内，五行之间，一切动静都随阴阳之机而转。业医者，须识得《内经》所论‘凡阴阳之要，阳密乃固’，‘阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，天运当以日光明’。”这说明了什么呢？说明了我们人体阴阳的虚实、盈亏实际上都在五行的变化之中，上下内外，都是息息相通的，阳气是周流的，一刻都不停息。所以，他还谈到“随日月昼出夜入，昼作夜息，为养生治病一大纲领”，这个纲领是什么呢？实际上他这也是在不断地提示我们应该认识到人体阳气是极端重要的。 这是从生理角度看，我们人体的生命活动，在正常的生理状态下，存在着阳主阴从的关系。阴平阳秘，人就健康了。阴平阳秘仍然是以阳为主导的阴阳的动态平衡，绝对不是半斤八两。如果我们能够认同它，能够认识到阴阳在生理活动中的主从关系，那就很容易去把握复杂的病理变化，这样才能够做出正确的诊断、正确的治疗。从人体生理来讲，生命能够生存依靠的是什么？依靠的就是阳气。我们各个脏腑、各个组织器官的一切生理活动，以及精气血津液等的化生、运行，实际上也离不开阳气，离不开阳气的温煦、推动、固涩、气化的能力。所以说阳气的盛衰实际上关系到我们整个机体生命的强弱与存亡。李念莪《内经知要》的这段话讲得很好：“天之运行，唯日为本，天无此日，则昼夜不分，四时失序。”那么在我们人呢，也是唯此阳气为要，一旦没有阳气了，怎么去分清浊，怎么去疏布三焦，怎么主呼吸、主运行呢？血何以生呢，湿何以化呢？这也等同于天无日的状态。 从病理角度看，在病变的过程当中，矛盾的主要方面仍然是在阳气这个问题上，也就是我们生理状态下阳主阴从的关系遭到了破坏，这就是疾病发生的关键点。那么在临床上，用姜、桂、附怎么治疗阴虚呢？这是个很敏感的问题，即使是阴虚，它的本质仍然还是阳的不足，它是一种病理状态，是打破了以阳为主导的生理的阳主阴从关系，本质上仍然是阳不足。由于阳气化生阴精这种功能受到影响，才会出现阴阳两者之间的关系失调。所以对于阴虚的病人，表现为一系列的阴虚证候，也是能够使用姜、桂、附的，只要配伍得当，不但不禁用，反而还能够起到很好的治疗作用。在这种状态下使用姜、桂、附，不但不会伤津耗液，反而还能够促进津液的生成、津液的回生，这就是阳生阴长的意义。 刚才谈到，我在一年里面治疗的这么多病例，其中包含了很多病种，如果按照教材里面的辨证，它的证型是很多的。很多还是很典型的阴虚证型，为什么也用了姜、桂、附？跟踪多次复诊，他的情况好转了，为什么？这也是很困惑学生的一个问题，为什么没有出现不良的反应？无法理解。这个问题实际上也苦恼了很多人，什么道理？道理就是阳主阴从。我为什么要这样用？这实际上就是卢氏提出来的“人生立命，在于以火立极，治病立法，在于以火消阴”的学术见解用在临床上的一个体现。病在阳者，用阳化阴；病在阴者，扶阳益阴。所以无论病在阴还是在阳，都离不开扶阳这个原则，都不悖扶阳这个治规，这也可以说是卢氏在郑钦安基础上的一个法则，也被很多医家所公认，是卢门理论精髓的所在。因此，正由于这样一个思想的指导，姜、桂、附才被广泛的应用，也可以说是成了卢门的一大特色，成就了卢门的几代“火神”之名。 我在这个地方谈谈大胆使用附子的问题，据说现在有人就很大胆，但是我觉得这也是不可取的。你一定要搞清楚，为什么要用它，不要盲目地去应用，这是其一；再一个，现在附子的质量不稳定，很差。因为制作附子的工艺很复杂，我从小就接触这些药，知道怎么样去制作这些药，从地里面收起来，怎样去进行加工，怎样进行炮制。大家过去都是按照古法，用传统的办法。但是现在不是这样了，现在对附子的制作简单化了，特别是最近这些年来很明显。所以我现在使用附子跟以前也不一样了，因为我发现附子有问题，现在的附子制作得不好，苦涩咸，这是用附子的大忌。主要原因就是胆巴没有漂出去，因为制作附子本身要用胆巴水来浸泡，浸泡的时间过长，蒸煮的时间过长，吸入的胆巴汁过重，而又没有很好地进行漂洗。过去对附子是九蒸九漂，所谓九，就是九次，要蒸九次、漂九次。这个漂九次，不是拿到水里面过一下就行，而是每一次要经过很长时间的流水浸泡。但是现在为什么没有这种制作呢？因为浸泡附子的水现在没法处理，现在各地都讲环保了，这种水含了很多胆巴，无处排放，这些制作附子的又都是小的机构，它不可能搞一个很大的厂。由于附子一年也就产那么多，季节性又很强，到夏至节采完过后，很快制作完就没事了，一年就这一次。过去，一筐一筐的附子都是在河沟里面漂，河沟本身又没有污染过，水是很清澈的，是流动的，那么这种浸泡的胆巴水被冲击走了。可是现在水一冲就污染了水源，这种水往哪里放？这个问题解决不了，就偷工减料，缩短浸泡的时间，附子里还有大量的胆巴积蓄，这就会影响附子的疗效，不但影响疗效，还会出问题。因为胆巴是苦寒的，这个东西在我们四川称为卤水、盐卤，是不能吃的。现在的附片就成了这种状态，如果你没有先去检测一下这个附片，就会出问题。检测的办法也很简单，不需要科学仪器，只要口里面尝一尝就知道了，这一批附片进来过后，口里面嚼一下，有没有咸味，附片是一点咸味都没有的，制作好的附片应该根本没有味道，这种才是制作得很好的上等附子，如果有咸味，涩嘴，到口腔里面出现涩口，出现麻，并且这种麻是你很敏感的麻，那么这都是制作得不好的，这些附片如果用起来，很可能就会出问题。 《扶阳讲记》这本书出版了以后，我每天都收到很多信，有些读者也很大胆，就在临床上使用，并且立竿见影。如果你真正用药得当，配伍得法，我相信你遇上10个病人，应该7个都有很好的效果，就算你辨证还不是很精当，都能够达到70%的效果。但是，一定要注意，附子的使用不是开玩笑的，弄不好会出问题的。但我这个告诫不是像前人那种告诫，我的告诫是由于附子制作不好而出问题，并不是附子本身出问题。所以你既然要病人这样用，你首先要自己用嘴巴试一下，弄清这个药是否是好药，然后你再用，否则会出麻烦的。再一个对附子用量上，现在好像在攀比，300g、400g，我希望通过这个公开的场合劝导大家，最好不要这样使用！我得出来的经验是，如果你把握得住，100g以内的附片就可以解决很多问题。如果真要大剂量应用，那就真正是要回阳救逆了，那是要先救命了，这时你可以大胆地用，但是这种情况是不多的。我用得最多是500g，那个时候确实非要用它救命不可，不是天天都这样用，可能十天半个月会遇上一两例，大多数都是平常的剂量。所以我借这个机会，把这个问题提出来，但并不是要影响大家使用姜、桂、附。 对于姜、桂、附在临床上的运用，我借用几个医案来讲一下到底怎么运用，也可以说明一点问题，毕竟我举的医案，都是用量很平常的，一些是很常见的疾病，另一些是不常见的疾病，通过这些病案来讲一下怎么样认识、治疗它。 |
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