2015年《重症血流动力学治疗—北京共识》解读（1）

2015年《重症血流动力学治疗—北京共识》解读（1）

王小亭  刘大为

血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学。重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。血流动力学治疗应用血流动力学理论，将血流动力学的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。在血流动力学治疗中，不仅强调对血流动力学指标的实时监测和解读，分析其中的相互关系，以获得对病理生理状态准确的判定，更重要的是在目标导向的原则下，连续和动态地记录这些监测指标在每项治疗措施前后的变化，以不断指导和调整治疗的方向、手段和强度，使治疗的目的性与个体化、动态化有机结合，避免治疗的简单化、机械化和程式化[1]。重症血流动力学治疗协作组（CHTC Group）由来自全国各地的38位重症医学专家组成，分工书写，集中讨论，逐条形成共识，最终量化评价，客观反映血流动力学的最新进展与理念。本文深入解读并总结了以下几个方面的特点。

一、共识充分强调：血流动力学监测不等同于血流动力学治疗

血流动力学治疗以血流动力学监测指标为依据，以组织灌注为导向来实施。及时明确血流动力学治疗每一干预措施的目标，是血流动力学治疗的核心。单纯的血流动力学监测仅能客观反映患者的血流动力学状态，缺乏对治疗策略的指导和反馈。因此，不同监测手段（如Swan-Ganz导管或超声）的实施和单纯监测指标的获得并不能改善患者的预后，而具有血流动力学治疗内涵的目标导向的治疗策略的实施才是改变患者结局的关键。

北京共识从3个角度对血流动力学治疗的理念做了很好的阐述：（1）重症血流动力学治疗理念的形成。由于血流动力学可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。而且血流动力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标不仅能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向和强度。因此，血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上，对临床医疗行为进行控制和规范，故称之为血流动力学治疗。（2）治疗的目标导向性。在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的强度，定量地调整使治疗方法的实施更为准确。这个过程同时也促进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及时，处理更符合机体的实际需求。（3）治疗过程的可控性。在血流动力学治疗中，由于通过对指标定量的测量，连续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程有着明确的可控性。虽然不同时间点的治疗方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的不同，但阶段性的治疗目标和整体治疗的最终目的一直主导着治疗过程进展[2]。

二、共识形成方式采用德尔菲法

专家调查法分为德尔菲法（Delphi）和头脑风暴法。德尔菲法也翻译为德尔斐法。Delphi是古希腊传说中阿波罗神殿所在地，美国兰德（Land）公司首先于1964年把Delphi用于技术预测中。它是在专家个人判断和专家会议方法的基础上发展起来的一种直观预测方法，特别适用于客观资料或数据缺乏情况下的长期预测，或其他方法难以进行的技术预测。专家调查法或称专家评估法，是以专家作为索取信息的对象，依靠专家的知识和经验，由专家通过调查研究对问题作出判断、评估和预测的一种方法。北京共识采用了Delphi专家调查法。

三、共识内容框架设计新颖，版块设计具有重症血流动力学治疗内涵

共识内容没有根据传统的血流动力学认识去设计，如容量相关板块与心功能板块，还有血流动力学监测版块等等。而是从重症血流动力学内涵的角度创新性的设计出如下内容，包括血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理论到实践、血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学的动态性与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学治疗与再损伤及血流动力学的目标与目的几个方面内容。其中以下几个方面的理解具有很强的创新性：

（一）血流动力学治疗的连续性与动态性

连续与动态是血流动力学治疗的核心理念之一。"连续"指的是将不同的时间点连接在一起，每个时间点上自成目标，每个时间段上目标明确，监测并解读各个器官的血流量、血流阻力和压力值，来判断最合适的药物剂量和施救强度，从而调整治疗方法、治疗强度和治疗目标；"动态"指的是干预的概念，对不断变化的参数有辩证的认识，及时调整治疗目标、治疗反馈，调整局部思路，服务整体目标。连续监测的理念有助于在病情不可逆前，甚至更早时间发现问题，动态调整的理念有助于治疗方向的及时更正，有助于治疗目的的及时有效达成，并有利于避免医源性损害。

（二）血流动力学治疗与再损伤

再损伤是指在临床干预过程中对机体产生的损害。治疗和再损伤是伴随存在的，再损伤已成为临床干预的一部分。再损伤的程度与治疗强度、治疗时间、病程所处的阶段存在相关性。再损伤严重可影响预后，在临床决策时需权衡治疗和再损伤的利弊，结合病情所处的阶段，给予适当治疗强度和合适治疗时程，尽量减少或避免再损伤的发生和发展。在临床工作中，正确地认识和理解再损伤的病理生理内涵，会起到促进临床治疗的作用。对于某一具体临床干预手段，在不同的情况下，再损伤和治疗作用是可以相互转换的。

（三）血流动力学治疗的目标与目的

目标的确定和目的的把握，时时刻刻影响着临床行为和治疗抉择。目标，着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果；目的，着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。目标是治疗的基础，每一个治疗细节目标的制定都会对影响最终治疗目的的达成。同时治疗的目标也不是一成不变的，根据制定的目标进行临床干预，并根据干预的结果及时调整目前的目标，并制定新的干预措施，形成动态的滴定式治疗，从而达成最终的治疗目的。

四、每一推荐意见之间既相互联系又具有独立的内容

重症血流动力学治疗（CHT）共识的每一推荐意见均可以独立理解与成立。例如血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸。对重症患者而言，临床表现不单纯是症状、体征及常规实验室检查的变化，这些不能够满足血流动力学治疗的需求。由于血流动力学治疗的进展，临床上能够得到更细致血流动力学指标，包括压力、容积、流量及组织代谢等指标，能够把血流动力学治疗更深入更细化。如血气结果的分析，可提供组织代谢、氧输送与氧耗量平衡及心输出量充分性等方面信息。对于按以往标准诊断心力衰竭的患者，目前通过细化血流动力学指标，可以明确左心、右心功能不全，收缩、舒张功能不全，并能做到量化评价及连续评估[3]。可以说，血流动力学指标是临床观察的一部分，是临床观察的延伸。

CHT共识的推荐意见之间又相互联系，如推荐意见"只要测量准确，直接测量的血流动力学指标都反映客观存在，都有可应用的价值"上文提到的之间内容之间相关联系紧密，指标是反映血流动力学客观存在的载体，不是血流动力学本身，只要测量准确，所有血流动力学指标都是客观存在的真实数据，不能否认数据的存在意义。在右心功能不全的情况下，每搏输出量变异度（stroke volume variation，SVV）、脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）等基于每搏输出量随呼吸周期变化的指标会增大，下腔静脉随呼吸变化率会减小，根据这些指标通常意义上的临界值来判断，可能造成所谓容量反应性的"假阳性与假阴性"，而实际上这些指标的变化恰恰反映了右心功能不全时的心肺相互关系。因此，只有将血流动力学指标与其内在病理生理意义相结合，才能正确指导血流动力学治疗，同一指标在不同病理生理状态下对临床治疗具有不同的指导意义。

因此，CHT共识每一推荐意见既相互联系又具有独立的内容。

转自：中华重症医学电子杂志