【指南解读】第2版儿童急性呼吸窘迫综合征共识解读

本文刊于：中华儿科杂志, 2023,61(11) : 978-982

DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20230712-00005

作者：方伯梁 刘刚 钱素云 曾健生

单位：国家儿童医学中心　首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科

通信作者：曾健生，Email：[e-mail]

封面图：《风车下的牧场》 作者：任允澄  女，4岁   成都大学附属幼儿园

摘要

儿童急性肺损伤会议制订的第2版儿童急性呼吸窘迫综合征（PARDS）共识为儿重症监护病房临床医护人员规范实施PARDS诊疗提供了科学指导，其对第1版共识进行了更新和补充。为便于读者进一步理解和应用该共识，本文进行详细解读。

2023年Pediatr Crit Care Med 发布了由儿童急性肺损伤会议制订的第2版儿童急性呼吸窘迫综合征共识（以下简称第2版共识）全文，对2015年发布的第1版共识进行了更新和补充。在过去的8年里，儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS）病理生理概念、肺保护通气理论（驱动压、机械能、自戕性肺损伤）、医疗电子信息支持技术等均得到了较大的发展，国际社会对资源有限地区的PARDS诊疗也给予了更多关注。现重点对更新内容进行解读。

一、诊断标准调整及适用人群

第2版共识调整并细化了PARDS诊断及危重程度分级标准，见表1。动脉血氧分压关联指标为氧合评估的首选指标；采用经皮氧饱和度（pulse oximeter oxygen saturation，SpO₂）关联指标时，SpO₂应在0.88~0.97。强调PARDS确诊后，应至少给予标准治疗4 h再进行危重程度分级，延迟分级可提高对预后的预测能力并降低诊断后氧合迅速改善患儿接受不必要治疗的风险。另外，慢性肺疾病或发绀型心脏病患儿PARDS可按此标准诊断但不进行分级。第2版共识提出了一些需要关注的问题：（1）胸部影像检查所示透过度降低不能主要由肺不张和胸腔积液引起；（2）避免将单纯气道梗阻所致呼吸衰竭（包括哮喘和病毒感染所致气道痉挛）判断为PARDS；（3）可采用超声心动和（或）左房压监测鉴别肺水肿和PARDS。

出于对PARDS流行病学和预防措施的研究考虑，第2版共识提出了“疑似PARDS”和“存在PARDS风险”两个概念。疑似PARDS包括两类患儿：一类为接受经鼻无创呼吸支持［持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP），双水平气道正压（bilevel positive airway pressure，BIPAP）］或经鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）且流量≥1.5 L/（kg·min）（30 L/min），同时符合PARDS其他诊断标准；另一类患儿由于条件所限，未完成胸部影像检查，但符合PARDS或疑似PARDS其他诊断标准。若患儿需要任意形式的氧气吸入［有创或无创通气时吸入氧浓度（fraction of inspiration O₂，FiO₂）>0.21；面罩或鼻导管吸氧时氧流量需≥2 L/min（<1岁），≥4 L/min（1~5岁），≥6 L/min（6~10岁），≥8 L/min（>10岁）］来维持SPO₂≥0.88，但不符合PARDS或疑似PARDS的诊断标准，则认为其存在PARDS风险。应用这两个概念时的其他要求与诊断PARDS相同。具体判定标准详见表2。

第2版共识明确18岁以下且不合并活动性围生期肺疾病的所有患儿均适用上述标准，但新生儿也可选用Montreus NARDS标准，青少年也可采用成人柏林ARDS标准。

二、肺保护通气策略

第2版共识对有创机械通气（invasive mechanical ventilation，IMV）依然推荐采用肺保护通气策略，但在参数设置和指标监测上有一定调整。建议在未监测跨肺压时吸气平台压≤28 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），但对胸廓顺应性降低的患儿平台压则可达29~32 cmH₂O；建议限制驱动压（静态条件测定）≤15 cmH₂O；潮气量建议设置为6~8 ml/kg，若此时平台压或驱动压高于上述推荐值，则潮气量应小于6 ml/kg；但潮气量低于4 ml/kg时须极为慎重。第2版共识建议可采用允许性高碳酸血症策略应对可能发生的二氧化碳潴留（pH下限为7.20），但患儿不应存在如下禁忌证（不限于）：颅内压增高、重度肺动脉高压、部分先天性心脏病、血流动力学不稳定和显著的心室功能不全。推荐根据氧合或氧供、血流动力学、静态顺应性指标滴定呼气未正压通气（positive end expiraitory pressure，PEEP），或者设置的PEEP水平维持或高于ARDS协作网发布的较低PEEP/较高FiO₂表中的PEEP值，注意PEEP设置应避免平台压或驱动压超过上述推荐值。该指南对肺复张不做推荐或反对，但提出若进行肺复张，需通过缓慢改变（递增和递减）PEEP来进行，不推荐持续性肺膨胀。对于是否以高频振荡通气替代常频机械通气，第2版共识亦未给出推荐意见。认为常频机械通气肺保护策略失败时或可考虑高频通气。使用高频通气时需在持续监测氧合、二氧化碳和血流动力学的前提下，采用逐渐增加和降低平均气道压的肺复张策略以达到最佳肺容积。

第2版共识明确了有创机械通气时SPO₂目标：轻中度PARDS患儿的SpO₂目标为0.92~0.97；重度PARDS患儿在滴定最佳PEEP后SpO₂可低于0.92，以避免长时间吸入高浓度氧，但建议监测中心静脉氧饱和度及氧供和氧代谢指标；需避免SPO₂长时间低于0.88或高于0.97。若存在严重代谢性酸中毒或肺动脉高压影响心功能或血流动力学稳定时可酌情补充碳酸氢钠，但不常规使用。另外PARDS患儿应使用带套囊的气管插管。

三、无创机械通气（noninvasive mechanical ventilation，NIV）

第2版共识推荐对常规氧疗或HFNC治疗下病情恶化但又没有明确气管插管指征的患儿（尤其是IMV并发症风险较高的患儿，如免疫缺陷患者），可试用NIV（CPAP或BIPAP）；如NIV 6 h内病情无改善或出现病情恶化，应停止NIV，行气管插管IMV。病情恶化指标包括呼吸频率和心率增快、呼吸做功增加、SpO₂/FiO₂降低。对于重度PARDS或合并其他严重脏器衰竭的患儿，则建议尽早气管插管。NIV时可适当增加吸气压力支持以降低呼吸肌做功，CPAP可用于人机同步性差或经鼻罩通气者。对NIV耐受性较差的患者，可给予镇静以提高耐受性，但应注意调节镇静深度以确保足够的呼吸驱动力和气道保护能力。对疑似PARDS或存在PARDS风险患儿使用HFNC的时机尚不能做出推荐，但应进一步研究以明确使用指征。在资源有限地区，对存在PARDS风险患儿优先使用CPAP和HFNC而不是常规氧疗，对疑似PARDS，CPAP的使用优先于HFNC，但均应在医师密切监护下进行。

四、体外生命支持

第2版共识首先明确尚无严格指标来筛选可从体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗中获益的PARDS患儿，但建议对病因可逆的PARDS患儿在肺保护通气策略治疗失败后即可评估ECMO治疗可能性。启动ECMO的决策应由专家团队在对病史和临床状态进行连续的结构化评估后做出，而不是仅仅根据一个时间点的疾病状态决定。对心功能正常的PARDS采用静静脉ECMO，治疗期间维持正常PaO₂，避免PaCO₂迅速降低（尤其在高碳酸血症患儿）。ECMO上机后呼吸机参数应符合肺保护通气策略要求。体外二氧化碳清除设备用于PARDS尚需更多研究以明确适应证，本次共识未做推荐。对ECMO治疗存活儿应进行随访以评估神经发育和身体机能。

五、监测指标

第2版共识强调所有PARDS患儿都应接受最低限度的临床监测，包括连续呼吸频率、心率、SPO₂和间歇性无创血压。对涉及肺容积的指标，如潮气量和呼吸系统顺应性，均需按体重（预测体重或实际体重的较低值）标准化后再进行解读。呼吸机内测得的潮气量应根据管路顺应性进行调整，对年龄较小的婴幼儿可考虑在气管插管末端监测潮气量，但应注意流量传感器会增加额外无效腔。需监测平台压（静态或准静态）、驱动压、PEEP、流速-时间曲线、压力-时间曲线，以识别呼气流速受限和人机不同步。强调至少通过临床观察监测患儿自主呼吸费力情况，但未提出具体的客观指标。推荐在有创机械通气患儿应持续监测二氧化碳以评估通气是否充分，方法包括呼气末二氧化碳/时间曲线或容积二氧化碳图（常频通气），经皮二氧化碳监测（非常频通气）。当动脉血二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压或混合呼气二氧化碳分压可获得时，应计算并监测无效腔容积。第2版共识同样强调应对所有PARDS患儿进行血流动力学监测，以评估机械通气和疾病本身对右心和左心功能的影响，并评估氧供。重度PARDS或存在可疑心功能不全患儿，应根据血流动力学状态定期行心脏超声检查以了解前负荷、心功能和肺动脉压力情况。对重度PARDS患者可考虑留置动脉导管以持续监测动脉血压和进行动脉血气分析。为避免不必要地延长机械通气时间，每日评估撤机相关临床和生理指标，一旦达到相关指标，应进行自主呼吸试验和拔管准备试验。

六、辅助肺部治疗

1.吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）：不推荐常规使用iNO治疗，但也提出给予iNO可能使一些特殊患儿受益，如合并肺动脉高压或严重右心室功能不全者。另外，也提出iNO或可作为重度PARDS的挽救性治疗，或作为向ECMO治疗的过渡措施。推荐iNO使用4 h内就开始连续评估其效果以减小毒性，若无证据证明有效则及时停用。

2.肺表面活性物质：反对常规使用肺表面活性物质治疗PARDS，特定患儿群体可能获益，但该群体特征尚不明确。

3.俯卧位通气：鉴于证据不足，新共识对俯卧位通气保持中立。俯卧位通气或可用于难以纠正的低氧血症，但需评估俯卧位时氧合改善程度，俯卧位持续时间则未做推荐。

4.气管内吸痰和其他排痰方式：需要小心进行气管内吸痰以保持气道通畅，并同时减少通气中断引起的肺泡塌陷。密闭式吸痰和开放式吸痰的优劣尚需相关研究进行论证。吸痰前不建议常规滴注盐水，但痰液黏稠难以吸出时可考虑给予。尚不足以对特殊气道廓清技术，如黏液溶解剂或胸部物理疗法做出推荐，需对其获益人群和对预后的影响进行进一步研究。

5.糖皮质激素：仍然反对常规使用糖皮质激素治疗PARDS。尽管糖皮质激素可能对新型冠状病毒所致PARDS有一定益处，但其他获益人群尚不清楚。

七、肺外治疗

1.镇痛镇静：PARDS患儿机械通气期间重要治疗措施之一。第2版共识推荐采用可靠的评估量表（疼痛、镇静、谵妄、戒断）指导镇痛镇静治疗及医护人员间交流。应制定目标导向方案用于镇静治疗，滴定镇静药量至可以实现预定机械通气及氧供、氧耗、呼吸功目标的最低剂量。对于镇静镇痛时间超过5 d的患儿，在撤药期间需采用可靠工具评估是否发生戒断综合征，制定系统方案保证成功撤药。谵妄防治首选非药物干预措施，如控制声光刺激改善夜间睡眠质量、增加交流、家庭参与和适度活动。药物防治谵妄则尚需进一步研究。第2版共识建议在有效的肺保护机械通气实现较为困难时，联合使用神经肌肉阻滞剂而不是仅仅使用镇静药物，剂量需滴定至实现通气目标的最小值。

2.营养：仍建议早期肠内营养（72 h内），而不是肠外营养或延迟肠内营养。应通过多学科团队协作制定目标导向的肠内营养监测、维持和递进计划以满足患儿恢复、代谢和生长发育需求。应有计划且基于目标导向实施营养支持策略。每日蛋白质摄入量不应低于1.5 g/kg。临床研究中应详细记录营养策略的制定和实施、监测过程（喂养途径、成分、热量、达标时间等），以利于不同研究间比较。

3.液体管理：由多学科团队制定每日液体目标保证氧输送和终末器官灌注，且避免液体超载。

4.输血：第2版共识细化了输血推荐意见。首先，存在呼吸衰竭的危重患儿，当血红蛋白浓度低于50 g/L时应输注浓缩红细胞（不适用于溶血性贫血者）；其次，若患儿血流动力学稳定且无慢性发绀、重度PARDS和溶血性贫血时，血红蛋白浓度≥70 g/L不应输血。血流动力学不稳定或严重低氧血症的PARDS患儿的浓缩红细胞输注阈值则未作推荐，输血给此类患儿带来的获益、风险和替代治疗方案均需进一步研究。

5.睡眠与康复：重症监护病房患者多存在神经、肌肉和中枢神经系统损伤，ARDS患者同样普遍存在重症监护病房获得性虚弱。第2版共识从改善PARDS患儿预后角度出发，提倡加强对睡眠与康复干预：建议利用非药物、多种方法优化昼夜休息模式，回归到利于康复的生理性周期中；根据临床情况，增加适当的日常活动，且在启动治疗72 h内成立康复小组明确基线功能、康复目标和干预时机。

八、长期预后管理

越来越多的研究提到部分PARDS存活患儿出院后存在长期肺部症状，因此应加强随访管理。第2版共识完善了远期疾病管理的内容。建议出ICU后，通过电话、门诊等多种方式开展随访，初级保健医生可对患儿进行管理和连续、全面的评估，如果症状持续存在或超出其执业范围，应转诊给专科医生。随访内容包括：（1）出院后3个月内通过问卷方式，了解呼吸系统症状和指脉氧饱和度，若条件允许则完成肺活量测定以更准确评估肺功能。存在肺功能异常者，要转诊至专科医生（儿科医生或儿童呼吸科医生）进行进一步评估、治疗和长期随访；（2）出院后3个月内评估与健康相关的生活质量、身体、神经认知、情感、家庭和社会功能；发现异常的患者应接受治疗或转诊，由合适的专科医生和教育工作者进行更深入的评估和治疗。

九、PARDS的相关预后研究

研究数据缺乏不利于持续改善PARDS诊疗质量。第2版共识更加注重与改善PARDS诊疗相关的研究证据的积累，并提出3方面建议：（1）鉴于PARDS病死率下降，病死率作为终点指标存在不足。应探讨其他指标，如再次住院和PICU住院率（如出院后30 d内）、计划外医疗资源使用、与健康相关的生活质量以及身体、肺、神经认知、情感、家庭和社会功能作为终点指标的可行性。（2）了解短期预后指标（如新发或进行性器官功能障碍）和长期预后指标之间的关系。明确可能影响PARDS预后的因素，如人口统计学、临床因素、重症监护病房住院、医疗获取和医疗社会决定因素。（3）为尽可能最大限度减少随访偏倚和失访，建议采用优化的随访方法（如给予适度的激励、使用多模态评估等）。

十、临床信息和数据科学

第2版共识建议借助现代信息电子技术提高对PARDS风险的识别能力及增加对肺保护通气策略的依从性。自动监测系统应整合机械通气和气体交换相关数据并通过用户友好界面实时反馈。相关医药企业应协助开发适应需求的电子工具并推广应用，以提升对PARDS患儿和存在PARDS风险患儿的诊疗能力。此外，鉴于信息时代下大数据对改善PARDS诊疗具有巨大的推动作用，提出建立网络协作和数据共享，以实现诊断、治疗、监测、预后随访全流程系统化管理。

十一、资源有限地区的特殊性及展望

第2版共识更加关注资源有限地区中PARDS患儿的诊治和预后。诊断方面，资源有限地区的医疗服务提供者要关注一些特殊病原体（如登革热、疟疾、麻疹、恙虫病、钩端螺旋体病等）和基础疾病（艾滋病毒和相关的机会性感染、营养不良、慢性贫血等），这些是资源有限地区中PARDS发病或预后不良的相关因素。由于动脉血氧分压的监测并未普及，SPO₂/FiO₂或氧饱和度指数可作为参照标准；影像学证据并非这些地区诊断PARDS必需。在资源有限地区的医疗服务提供者尽可能使用第2版共识诊断疑似PARDS或PARDS患儿，这有利于明确第2版共识对资源有限地区PARDS的诊断价值。

应支持资源有限地区医疗机构开展机械通气治疗及提升治疗质量，相关人员应定期接受机械通气培训。无创通气治疗证据尚不完善，需要更多相关研究支撑。辅助治疗措施，应充分考虑第2版共识提供的证据等级、可及性和成本，建议优先采用费用可承受的辅助治疗方法。适合资源有限地区的最合理的预后管理措施尚需更多相关研究。

尚需更多高质量随机对照研究为PARDS诊疗提供强有力的证据支撑。

参考文献（略）