【原】【儿科专场】早产儿动脉导管未闭手术麻醉

早产儿动脉导管未闭手术麻醉

病理生理

动脉导管是胎儿时期在主动脉与肺动脉之间的正常血管，位于降主动脉起点与左肺动脉根部之间。使来自右心室的血跨过没有气体的肺，直接到达主动脉。正常情况下在出生后几个小时内动脉导管就会功能性闭合。导管闭合由如下几种介质介导：血管活性物质(缓激肽、内源性儿茶酚胺等)、pH值变化（主要为氧张力P02）和前列腺素PGE1等。前列腺素和氧张力作用相反，氧分压升高时导管收缩，前列腺素使之扩张，在妊娠不同阶段两者作用不同，成熟胎儿对PO2敏感，而未成熟胎儿对PGE1敏感。早产和低氧都是导致动脉导管不闭合的因素。

血流动力学改变

如果生后持续开放就会产生一系列病理生理变化。由于主动脉压力比肺动脉压力高，血流方向从主动脉流向肺动脉，称为左向右分流。分流量与动脉导管口径的粗细和两侧动脉压力的阶梯有关。导管口径越粗、压力阶差越大，分流量就越大。肺循环容量的增加，左心系统的血流量也相应增加，左心室负荷加重，致使左心室肥大。由于长期肺动脉压力升高和血流冲击，肺小动脉管壁增厚，官腔变窄，形成肺动脉高压，继之引起右心室肥大。分流量较大时，可致心脏扩大、特发性呼吸困难、肺水肿及心力衰竭。

早产儿中的极低出生体重儿，不仅体重低，而且存在严重的器官功能障碍。容易合并早产儿呼吸窘迫综合征、早产儿呼吸暂停、早产儿贫血和PDA。患有呼吸系统疾病的早产儿很多都合并PDA，发生率高达10%~15%，与出生体重和孕龄成反比。常有典型连续杂音，大多于12周内自行闭合。早产儿动脉导管未闭常表现为明显的呼吸困难，在经内科用药治疗无效时常需要外科手术将动脉导管闭合，否则患儿由于呼吸窘迫无法脱离呼吸机。通常为预防早产儿视网膜病，此类患儿的吸入氧浓度不宜过高。60%氧浓度最多维持24小时；80%持续12小时；100%不要超过6小时。手术中，吸入高浓度氧的好处是动脉导管收缩，肺血流减少，循环功能不良的状态会有所改善；患儿的氧合会有一定程度的改善。

患儿，男，4小时转入院，800g，矫正胎龄26w。气管插管呼吸支持，NICU高频振荡通气模式支持，入院后心超提示PDA约3.6mm，强心利尿，药物尝试关闭PDA，复查心超PDA有增粗趋势，拟行手术干预。

术前访视高频可以改常频通气。

如果患儿入室是无创辅助通气，建议在表麻下清醒插管。入室前手术环境温度升高，手术在暖箱或者在辐射台、暖灯下进行。监护：ECG病人一般右侧卧位，心电图片考虑消毒范围，而且粘性要好，谨慎因为消毒液沾湿术中脱落。BP 本院一般体重小于2kg不考虑行有创ABP监测，考虑手血供相关问题，用适应的袖带监护无创血压。粗静脉:颈内或颈外留置，可用于血气、血管活性药物、液体通道。保证有可供快速输血的静脉通路，以备有大出血的可能。但注意由于体位问题，导管安置要顺畅，不要由于导管折或曲浪费通道。SPO2 部分动脉导管未闭患儿需要监测上下肢的血压和脉搏氧饱和度，以帮助判定试验性结扎血管是动脉导管还是降主动脉，同时根据上下肢动脉压差判断是否形成动脉缩窄。体温监测可以监测肛温。ETCO2 早产儿管路人工鼻考虑无效死腔，更换婴幼儿专用管路，呼末监测端靠近气管导管，血气指导通气。定压模式、适当peep、吸氧浓度调控。

进胸时，注意肺保护。放撑开器时，左肺受压，类似于单肺通气，注意通气模式改善、氧浓度选择。处理动脉导管前，平均动脉压不低于矫正胎龄，分离动脉导管时可以适当控制性降压，一般早产儿可以考增加吸入麻醉气体达到目的，大的婴幼儿可以辅助短效血管活性药物。结扎后若血压偏低，给与多巴胺强心治疗。

由于患儿术前容量负荷较高，所以术中要控制容量。

其他：动作轻柔，用力过度造成医源性骨折。皮肤保护，避免压疮。采血气注意肝素冲管用量。药物给与稀释，液体量精打细算。转运过程气道保护。

Lantern

Festival