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宁永忠 北京大学第三医院 近日若干卫生行业标准（行标）面世，比如《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）、《医院感染管理专业人员培训指南》（WS/T525-2016）、《尿路感染临床微生物实验室诊断》（WS/T489-2016）等。这里给大家介绍《医院感染暴发控制指南》。 该指南由国内11家大型医院参与联合制定。该标准规定了医院感染暴发控制的管理要求、流行病学调查、控制及效果评价、调查的总结与报告等要求，适用于各级各类医疗机构。 该文件的术语部分，列出了医院感染、医院感染暴发、疑似医院感染暴发、医院感染聚集、医院感染假暴发5个术语。 1. 医院感染：住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间（按：应该是住院期间）发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 按：此处概念是经典，大家很熟悉。人群只提到了住院患者和医院工作人员。实际范围比这2类人员要大。 2. 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 按： ☆ 这里没有明确短时间的范围，是1周还是1个月。后文6.2.1控制有效判断中提到1周内不再新发。 ☆ 同源也没有具体界定，后文也没有。由此，可能不太好落实具体。 ☆ 3例以上，应该是不包括只有3例的情况。 ☆ 概念没有纳入有基线发病率的情况，而后文3.4、5.2、6.2.1都提到了发病率。 3. 英文：上面2个词，分别用healthcare associated infection和healthcare acquired infection。文件题目是前者。后面3个词汇用后者。不知道中间用词的改变，意味着什么。待方家指教！ 4. 疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上 ☆ 临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例的现象； ☆ 怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。 按：后一句话包括了前一句话。疑似针对的是感染源相同，或感染途径相同。感染途径是否即传播途径？4.4同时出现了感染途径和传播途径，似乎是同义词。 5. 医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。 按：这个概念没有厘清与医院感染暴发的关系。和医院感染暴发概念相比，没有提具体数量、没有同种同源，但增加了发病率比较。笔者理解（4.2似乎也是这样意思），散发、聚集、暴发是3种情况，聚集指不同种或同种不同源情况；在暴发明确之前（进行菌种鉴定、同源性判断需要时间），可以笼统地暂时称为聚集。 6. 医院感染假暴发：疑似医院感染暴发，但通过调查排除了暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。 按：国际上屡有假暴发的讨论，国内尚罕见；实际有发生。 管理要求包含5点内容。分别就责任、监测制度、暴发管理工作机制、疑似暴发的处理、多学科合作进行了规范。这一部分内容不多，要言不繁！ ☆ 责任：明确法人或主要负责人为第一责任 ☆ 监测制度：建立并落实，发现散发、聚集、暴发病例 ☆ 暴发管理工作机制：建立并落实。按：这一条落实有难度，现实中容易空转。 ☆ 疑似暴发的处理：涉及原则、实践、上报、突发公共卫生事件。非常简练。 ☆ 多学科合作：提到院感管理、临床医学、微生物学、医院管理4类工作人员。按：如果纳入流行病学工作人员，更好一些。 正文在管理后面是流行病学调查、控制及效果评价、总结与报告3部分内容。笔者预期应该有临床诊治和微生物学检验等内容。之所以强调微生物学检验，因为它可以提供预警、确定暴发的病原、同源性、感染源判断、传播链判断、治疗、控制效果分析等一系列信息。而最关键的3点内容——病原确立、同源性分析、药敏试验都依靠实验室提供。文件定义的医院感染暴发中明确写了同种同源，而同源性在后续几乎只字未提（5.6提到“分子流行病学方法”，算是间接提到），确实是一个小小的遗憾。 美国CDC曾经提出过感染暴发的调查步骤，具体包括（MCM11p123；http://www./excite/classroom/outbreak/steps.htm）： 1. 调查的准备：确定团队，阅读文献，通知合适团体，决定是否需要立即采取控制措施 2. 确认诊断：确定病例是“真实的”；排除假暴发；比较暴发前和暴发时的速率 3. 建立病例定义：建立选择病人的标准 4. 寻找病例：寻找病例并定义范围 5. 对流行病进行描述：对数据就时间、地点和人进行描述和定位；建立一份清单和流行曲线图 6. 提出假设：确定暴发是如何发生，为什么会暴发 7. 评估假设：通过队列研究（cohort study）或病例—对照研究比较危险因素 8. 重新审视假设并继续补充研究：执行环境典型分离株的培养监测 9. 补充控制和防御措施：建立未来防御的对策 10. 互相交流发现的数据：对公共卫生人员、医务人员和整个社区进行教育 由此步骤可知，在流行病学调查前，建立病例定义并寻找病例、确定范围非常重要，这是流行病学调查的前提。最关键是病例定义，要写明拟诊、极似诊断、确定诊断的诊断标准。这是整个临床诊治、实验室检查、流行病学分析、暴发控制的最核心部分。在该行标后续流行病学调查内容中，这些信息略有涉及，不太明确。建议独立撰写、具体阐明。 原文第5部分是流行病学调查。具体包括：现场采集信息、发病率计算、核实诊断明确病原、病例搜索及个案调查、三间分析、查找感染源和感染途径。 ☆ 现场：采集发病地点、人数、人群特征、起始持续时间、可疑感染源、病原体、可疑传播方式或途径、严重程度。按：这意味着病例定义已经确立。其实在初期，不会这样明确。暴发初期采集的一般是拟诊断病例信息。随着病原体的确立、诊断标准的明确，这一步需要反馈调整，有些患者可以后期剔除。 ☆ 发病率计算。5.2.a中提到，此时发病率与之前相比明显升高且有统计学意义，则可确认暴发。由此可知，院感暴发定义里，应该涉及发病率。 ☆ 核实诊断、明确病原。按：此处没有展开。 ☆ 病例搜索及个案调查。此处提到，病例定义可以修正，病例搜索时侧重灵敏性；确定病因时侧重特异性。按：此即上述拟诊断病例定义后续的反馈调整。为增加灵敏性，拟诊断标准可以略宽。拟诊断、极似诊断、确定诊断逐渐严谨，入选病例逐渐减少，特异性增加。 ☆ 三间分析。按：此处没有展开。 ☆ 查找感染源和感染途径。按此处只提及查找，没有提及核验；也没有强化同源性分析等技术手段。 原文第6部分是控制和效果评价 ☆ 控制预防措施中，提及救治患者、接触者观察、切断传播途径、保护易感人群。按：应该明确提出控制传染源。 ☆ 评价控制措施的效果中，提及1周无新发或发病率回归是有效标准；无效原因分析。按：后者过于简单，这是最难点，应该稍微铺陈一下。 原文正文终止于第7部分：总结与报告 原文附录还有若干信息，兹不赘述。感兴趣的同仁可以一览！ 上面就该行标正文进行了学习，汇报了一些体会，大家多批评！向编写者致敬！同时希望各位同仁争取落到实处，这才是行标的意义所在。 |
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