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腹腔镜结直肠手术术中意外情况20例处置分析 谢德红，渠浩，杜燕夫 中国实用外科杂志 2016 Vol.36(10) : 1090-1093 目的 探讨腹腔镜辅助结直肠手术中出现较严重意外情况的原因及处置方法。 方法 回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科2010 年1 月至2015 年1 月完成腹腔镜结直肠手术并出现较严重术中意外的20 例病人资料。 结果 20 例术中意外情况均得到妥善处理，未引起严重后果。其中术中大出血11 例，分别为右结肠动脉2 例、左侧阴部内静脉大出血5 例、骶前静脉丛出血4 例。女性直肠子宫陷凹处直肠壁炎性狭窄5 例。直肠癌吻合后乙状结肠系膜360?扭转1 例。直肠癌及乙状结肠癌术中近端肠管血运障碍3 例。 结论 腹腔镜结直肠手术操作越来越精细，对于各种术中意外情况采取相应的防范与处置对策，可以降低手术风险。 腹腔镜；结直肠；并发症
中图分类号：R6 文献标志码：A 作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科 通信作者：渠浩 E-mail：qhqh01229@sina.com 腹腔镜结直肠手术已日趋成熟，但仍有一些术中意外情况，常令术者措手不及，导致手术时间延长，手术风险增加，甚至病人被迫中转开腹手术。文献报道腹腔镜结直肠手术的术中并发症发生率达4%～8%［1-3］，其中较严重的并发症发生率达到3%～5%［3-5］。本文总结分析笔者医院普外科20 例腹腔镜结直肠手术中发生较严重的术中意外情况原因及处置方法。
首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科2010 年1 月至2015 年1 月共完成腹腔镜结直肠手术831 例，发生较严重术中意外情况20 例，发生率为2.4%。其中男12 例，女8例；年龄66（46～81）岁。术前诊断升结肠癌1 例，结肠肝曲癌1 例，直肠癌13 例，乙状结肠癌5 例。 术中意外情况：（1）术中大出血11 例，分别为右结肠动脉2 例，2 例均为术中Hemolock 血管夹脱落，其中1 例为使用分离钳时不慎撕脱，另1 例为纱布取出时，被纱布棉线刮脱；左侧阴部内静脉（IPV）大出血5 例（图1a、b）；骶前静脉丛（VPPSR）出血4 例（图1c）。（2）女性直肠子宫陷凹附近直肠壁炎性狭窄5 例（图1d）。（3）直肠癌吻合后乙状结肠系膜360°扭转1 例（图1e）。（4）直肠癌及乙状结肠癌，术中近端肠管血运障碍3例（图1f）
20 例术中意外情况均获得妥善处置，未造成术后严重并发症，各种意外情况原因及处置见表1。 2 例右结肠动脉出血均在腹腔镜下完成止血。 5 例IPV 出血，3 例腹腔镜下完成止血，另2 例出血量较大，且病人肥胖、骨盆狭窄，以纱布填塞后中转开腹止血。 4 例骶前静脉丛出血病人中，2 例行腹腔镜下纱布压迫暂时控制出血，经30 min 左右，切除病灶后观察出血停止，手术结束前予更换止血海绵压迫；另外2 例出血量较大，无法完成腹腔镜下止血，中转开腹手术填压止血绷带，术后7 d，再次进入手术室取出绷带，病人恢复良好，未形成局部感染，顺利出院。 5 例直肠壁炎性狭窄病人，均为老年女性，狭窄肠段均临近直肠子宫凹陷处，行术中吻合时最小型号圆形吻合器无法通过。其中1 例狭窄段较为广泛且形成不规则撕裂，故行Hartman 手术；其余4 例予切除狭窄肠段后再次吻合，其中3 例进一步行脾曲结肠游离。 1 例直肠癌病人术中完成吻合后，发现近端乙状结肠系膜旋转360?，行腹腔镜下再次游离并切除原吻合口，复位后再次吻合。 1 例乙状结肠癌和2 例直肠癌病人，均在吻合前发现近端肠管不同长度血运障碍，观察15 min 后确认肠管缺血坏死，再次切除近端坏死肠袢，完成吻合，其中2 例行脾曲结肠游离。
3.1 IPV 出血 IPV 是髂内静脉的起始支［6］，由于其走行位置较深，直肠手术中不易损伤，文献也鲜有报道。本组5 例左侧IPV 损伤出血，其中2 例为中低位直肠癌，术前虽经新辅助放化疗，但瘤体缩小不明显；另外3 例为高位直肠癌，瘤体较大，未行术前新辅助治疗。由于这5 例病人肿瘤主体部分均位于直肠左后壁，术中使用超声刀分离肿瘤远端左后肠壁时，超声刀自右下腹主操作孔置入，由于瘤体的杠杆作用，使得超声刀分离的范围超出了直肠系膜的范畴，故而引起损伤，造成大出血，由于IPV 较粗，血流充沛，加上局部空间狭小，故止血并不容易。本组5 例IPV 出血病例中，3 例腹腔镜下完成止血，2 例中转开腹止血。 分析手术视频，直肠癌累及直肠左后壁是IPV 出血的主要因素，对于中低位直肠癌新辅助治疗后瘤体缩小不明显的病例，以及高位直肠癌瘤体较大者，位于左后壁的肿瘤影响了远端肠管的进一步游离，因杠杆作用使得超声刀头不能紧贴直肠系膜分离，从而导致其超出范围而损伤血管。预防应对措施是，术者可改变超声刀的操作孔，改由左侧脐旁的辅助孔放入超声刀，由左手完成远端左后壁的分离。
3.2 直肠壁炎性狭窄 本组中有5 例直肠壁炎性狭窄，均为老年女性；病变均位于直肠子宫陷凹附近的直肠壁；局部盆腔均伴有不同程度粘连；均于术中置入最小型号的圆形吻合器（25 号圆形吻合器）时因无法通过狭窄肠段而诊断。第1 例由于用力过大导致直肠破裂而中转开腹，改行Hartman 手术，其余4 例均在发现直肠炎性狭窄后，予进一步游离直肠，切除狭窄段后行吻合，其中有3 例进一步行脾曲结肠游离。 此种情况多发生于老年女性，由于绝经时间较为久远，多数病人追问不到月经期的详细病史，只有少数人有明确的“痛经”史。又因为病变肠段的狭窄程度并不十分严重，肠镜通过不受影响，再加上该炎性狭窄肠段近端的肿瘤病灶的存在，故术前影像学检查难以明确。通常只有直肠上段或乙状结肠远端肿瘤，在切除病灶后经肛门吻合时，才发现这一狭窄，如图d 所示，吻合器无法通过直肠壁的狭窄，箭头指示直肠黏膜已经撕裂，肠壁仅剩浆膜。 直肠壁炎性狭窄考虑与阴道直肠型子宫内膜异位症有关［7-8］。文献报道，阴道直肠型子宫内膜异位症，是一种侵袭性的疾病，反复的炎症、粘连可以使陷凹封闭，或侵入子宫下段和直肠前壁，在严重的病例中直肠子宫陷凹完全或部分消失，有些甚至导致该处直肠狭窄。一旦遇到此种情况，应仔细分离直肠子宫陷凹处的盆腔粘连，游离切除炎性狭窄的直肠壁，完成吻合。
3.3 近端肠管血运障碍 近端肠管血运障碍［9］，主要与边缘动脉弓的解剖变异有关，边缘动脉弓是连接各主要结肠干血管的一条通道，手术中可以结扎1 支甚至2 支结肠血管，只要边缘血管弓的完整性、连续性得以保留，就不会出现相应肠袢的缺血坏死，也就是说，边缘动脉弓的完整性、通畅性、灌注性（直径）是决定肠管存活率的关键。然而,边缘血管弓在不同区段粗细不等、搏动强弱不一，有时甚至中断，这就对手术中结肠的切除吻合造成影响。其中比较有意义的一个变异点是脾曲的Griffiths 关键点。Griffiths 关键点是指横结肠与降结肠的边缘血管弓在脾曲处的吻合，在Griffiths 关键点薄弱和缺如的两类人群中［10-11］，一旦术中高位结扎了肠系膜下动脉主干,近端肠管—降结肠或乙状结肠出现血运障碍的可能性就会增加。本组术中并发症中3 例近端肠管血运障碍，考虑与此因素有关，这3 例均予再次切除近端坏死肠袢后完成吻合，其中2 例游离了脾曲结肠。故笔者提倡：在直肠癌手术中，清扫中央组淋巴结，低位处理肠系膜下动脉，保留左结肠动脉。
3.4 VPPSR 出血 在中低位直肠癌手术中，VPPSR 出血是一类严重的术中并发症，其发生率为2.0%～9.0%，病死率为4.3%～9.4%［12-13］。主要相关原因有：进展期病变累及骶前筋膜；先天或后天疾病（如肝硬化）造成的VPPSR 的静脉管壁变长，直径变粗；少部分原因为术者对解剖层次认识有误。本组4 例VPPSR 出血均与进展期肿瘤浸润骶前筋膜有关。 由于操作空间有限，器械使用不便，腹腔镜下VPPSR出血的止血更加困难。这需要术者有良好的心理素质和技术能力。切忌慌乱，慎用钳夹、电凝等止血措施。可以先用小块止血纱布迅速准确地压迫、控制出血，然后清除局部积血，显露局部盆底情况。如果仅用局部压迫的办法即可暂时控制，说明出血原因很可能为VPPSR 的单纯表浅属支损伤，术者可以有更多时间完成腹腔镜下切除手术，待移出标本后，在良好视野下行进一步止血，包括更换止血效果更好的各类止血海绵、止血纱布，用序贯填塞的办法紧密压迫出血点。如果出血量较大，局部纱布压迫无法控制，说明可能有VPPSR 较深的属支或骶椎椎体静脉损伤［14］。这时不宜反复尝试止血，从而贻误时机造成更大量失血危及生命，或者反复磨擦造成更广泛的VPPSR 损伤。术者宜迅速决策中转开腹，快速切除病灶，在盆腔术野显露良好后，采用无菌纱布或绷带紧密有序地填塞压迫止血，待5～7 d 确认出血已停止后，再在病人麻醉状态下取出止血纱布或绷带。 其他的止血方法如：骨蜡填压止血、钛镍合金钉按压止血、气囊压迫止血、游离肌片的生物焊接等，也都有相当的止血效果，可根据术者操作经验和习惯选择，但压迫止血仍是最后的、最有效的止血办法。 本组4 例VPPSR 出血，2 例出血较轻者采用纱布压迫控制出血后，继续完成腹腔镜下直肠癌切除，其间没有更换纱布或查看出血部位，待手术结束时出血基本停止，予更换止血海绵、紧密压迫后结束手术，术后均未再出血。另外2 例由于出血较凶，采用绷带压迫止血法，于术后7 d再次进入手术室取出绷带。这4 例病人均恢复良好，均未出现感染等并发症。
3.5 手术中操作失误的风险 外科手术中的误操作是无法回避的话题。由于腹腔镜技术本身特点使得其误操作风险高于常规开腹手术［15］。本组有3 例病例发生术中操作失误：1 例近端乙状结肠系膜扭转；2 例不同原因导致右结肠动脉血管夹Hemolock 撕脱。 乙状结肠系膜扭转病例误操作原因为，吻合前术者虽曾查看降结肠旁沟处的侧腹膜，但未检查系膜根部，且由于病人较瘦，系膜的脂肪含量较少，故未发现扭转。待吻合后再次探查肠管时，发现系膜扭转360?，只能重新切除吻合口后，行再次吻合。总结经验教训：任何的肠管吻合都需要在吻合前仔细查看系膜根部是否平顺。 2 例右结肠动脉出血病例均为血管夹Hemolock 撕脱，1 例是分离钳钳夹时不慎脱落；1 例是小块止血纱布取出时，纱布棉线刮脱所致。在腹腔镜下狭小空间内，器械、敷料等与肠管、系膜等组织相互挤靠、相互影响，出现意外风险的可能性增大。因此，腹腔镜下操作时要顺应这些客观情况，灵巧而细腻，切忌采取快速、幅度较大动作。 总之，随着技术的不断普及和成熟，对腹腔镜结直肠手术的认识和把握也会越来越精细，针对不同的术中意外采取相应的防范与处置对策，可以降低术中意外情况发生的风险。
（2016-06-03 收稿 2016-07-18 修回）
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