我对精准医疗的思考 在2015年精准医疗比较火爆的时候，曾经想写一遍文章给过热的精准医疗降降温，由于各种原因没有完整，但是一直没有忘记。近期又出现对精准医疗的各种评论，所以找个时间也想谈谈自己的看法或思索。我想任何事情的的发展都会有波折，永远是螺旋式的上升。我是临床医生并不是从事基础研究的专家，说的不对的地方欢迎从事相关研究的专家批评指导。  精准医疗明确提出是在2015年1月20日美国总统奥巴马在国情咨文中的“精准医学计划”，提出希望精准医学引领一个医学的变革，创立新时医学时代。我个人认为从精准医疗的实质来说，其实并不是一个新概念，我们从来就要求医疗需要个体化，它也是医疗的精髓，这是精准医疗的一个非常重要的核心，即使是现在有各种医疗指南、共识，也强调因人而异，具体问题具体分析。精准医疗之所以现在受到广泛的重视是因为它把基因的检测引入到疾病的诊断治疗过程中，它无疑是医学技术的巨大进步。即便如此，同样也不能把个人的生活习惯、环境因素、饮食情况等排除在疾病的诊断、治疗之外，只是提供了更多的选择。我们不应该造成一些误解或误导，像有些人所说的通过基因检查、找到致病基因，通过基因敲除、修饰等手段，人类的疾病就能迎认刃而解，这显然不切合实际，也高估了基因检测的作用。  谈精准医疗就不得不谈全基因组测序。在1986年，Renato Dulbecco是最早提出人类基因组定序的科学家之一。他认为如果能够知道所有人类基因的序列，对癌症的诊断治疗会有很大帮助。于是上个世纪90年代初，开始了人类基因组计划，即全基因组测序。什么是全基因组测序？就是对一种生物的基因组中的全部基因进行测序，测定其DNA的碱基序列。人类全基因组测序主要由两个团队来完成。一个是国际合作团队，由弗朗西斯·柯林斯指导，由美国政府提供经费。另一个是私人集团塞雷拉基因组公司，由克莱格·凡特医生领导。两个团队都在本世纪初完成了全基因组测序的工作。并于2001年2月，分别将研究成果发表于《自然》与《科学》杂志上。因为全基因组测序覆盖面广，能检测个体基因组中的全部遗传信息，其准确率可高达99.99%。测序结果显示人类基因总数约为2.5万个，并没有想象的那么多，甚至比某些植物还少。同时发现人类基因与黑猩猩有96%相同，因此医学界重点分析这4%的差异。因为黑猩猩没有癌症、自闭症、也没有心脏病，人们认为找出其中的差异也许能找出上述疾病的病因。  但是事情远没有这么简单，因为人类基因具有多态性。从本质上来讲，多态性的产生在于基因水平上的变异，一般发生在基因序列中不编码蛋白的区域和没有重要调节功能的区域。通常分为三大类：DNA片段长度多态性、DNA重复序列多态性、单核苷酸多态性。其中最常见的是单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP),它指在基因组水平上由单个核苷酸的变异所引起的DNA序列多态性，其占所有已知多态性的90%以上。人们发现SNP在人类基因组中广泛存在，平均每500～1000个碱基对中就有1个，人类估计总数可达300万个，甚至更多。这就是说人的基因数也许不多，但变异很大，同一个等位基因不同的人基因可能不一样，同一个基因有的人会患某种疾病，另外一些人却不会。如果把2.5万个基因和300万个SNP进行排列组合那将是个天文数字。其实实际的情况可能比这还要复杂，因为人类还在不断进化过程中，基因可能受环境、饮食、生活方式等的影响，也可能在不断改变。因此许多科学家认为，目前只确定了部分的基因位点与疾病的确切关系，要想真正用基因来诊病，还需要时间。  但是基因的检测也确实能给我们带来别一样的选择。最著名的例子就是美国影星安吉丽娜朱莉。其母患乳腺癌和卵巢癌，其奶奶患卵巢癌，因具有明显的肿瘤家族史，她进行了乳腺癌BRCA的基因检测，证明其具有BRCA1的基因突变，根据数据的分析其患乳腺癌的概率是87%，患卵巢癌的概率是50%。而她也采取了最极端的手段，做了乳房的切除和再造手术，以后又做了卵巢的切除术。因为手术治疗非常复杂，具有很多不确定的风险，她的选择是否可取，是否人人都要采取这种做法，不得而知，只能说目前也许是一个合理的选择。因为她目前没有因为手术出现严重的并发症或合并症。但是在美国只有大约35%的带有BRCA的基因突变的人会采取手术切除乳房，大部分的人会采取严密监测和随诊的方式来应对。我们知道该基因突变虽然具有很高的导致肿瘤的风险，但并不是100%，对个体来说你永远不知道以后会发生什么，只有在盖棺的时候才能定论，才能评价以前的选择是否合适，这也是医疗的复杂所在。很多人认为医患之间的冲突归结为信息不对称，好像信息对称了，这个问题就能解决。好像把所有的医疗资料交给患者，什么都告诉患者，让患者选择，这就是公平。我个人认为这是对医学存在误区，我们也确确实实看到很多肿瘤病人死亡可能不是疾病本身而是巨大的心理压力。医生只能通过自己的专业知识帮助患者做选择，但并不是任何情况下医生的选择就一定正确，他也会受到很多情况的制约，所以医患间的互信就非常重要，要解决医患矛盾首先是解决互信的 问题。 最近两篇重要杂志发布的文章，一篇发表在自然杂志上; 另一篇在新英格兰医学杂志上，他们都提出了基因检测在肿瘤治疗中的局限性，给一些唯基因检查者泼了一盆凉水。文章提到经过测序等分子诊断分析，只有大概30-50%的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变，只有3-13%的病人能够找到“精准”的药物。即使使用上了配对的药物，也只有一小部分（30%）病人有疗效。到最后受益的病人仅占所有病人的1.5%。他们认为其中很重要的原因是肿瘤的病因复杂，异质性性强，基因的表现也有很大的差异性。 虽然基因的检测有很大局限性，但总体来说基因检查确实能够给我们提供更多的信息来预知自己的未来健康状况，有针对性地进行预防保健和治疗,如果能与传统的医学相结合，互相补充、促进，我认为可以为预防治疗提供新方法，为人类的健康造福。 【后记】谢谢你的关注，更多内容可关注微信公众号【协和周大夫聊健康】，这是一本免费的饮食、营养、内分泌相关疾病的健康科普杂志，希望把它建成国内最靠谱的健康科普平台。本平台转载的文章仅代表文章作者的个人观点，不代表本平台的观点，本平台不做评论。早期的文章可查看历史消息。 （重要提醒：输入关键词有文章自动推送功能，欢迎大家使用） 转载请标注来源且保留文末二维码。 无标注和二维码的，会被举报哦！ |
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