经典背诵班《伤寒论》第三十七天

伤寒论 正文第三十七天

大承气汤

252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

255、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

【词语解释】

①目中不了了：视物不清。

②睛不和：眼球转动不灵活。

③表里：表，指表证；里指大便秘结，腹满疼痛拒按等病状。

【原文析义】

前三条论述阳明急下三证。

252条论伤寒目中不了了，睛不和者，法当急下存阴。伤寒六七日，表证已无，只见大便难，身微热，病情似不急迫，但出现目中不了了，睛不和，此属邪热深伏，热结于腑的危重证候，故不可大意。因五脏六腑之精气，皆上注于目，瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液，目中不了了，睛不和者，是燥热亢盛，阴津欲竭，病情严重，迟则不救，故用急下存阴之法，急投大承气汤以泻热实以救阴液。

253条论阳明病发热汗多者，法当急下存阴。本条阳明病当指燥热互结于腑之阳明实证。发热汗多，是里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢极之势，阴津有枯竭之虞，即使腹胀满、不大便、潮热等症不甚严重，亦应抓住时机，急下存阴，宜投大承气汤。

254条论阳明腑实重证，法当急下存阴。伤寒发汗不解，津液已经外夺，又迅速出现腹满疼痛，可知燥热结滞之势迅疾，故应当机立断，用大承气汤急下阳明燥实，以护阴液。如不速下，亡阴之势必难遏止。

    以上三条，皆云“急下之，宜大承气汤”，后人称其为阳明急下三证。前有“谵语、发潮热、脉滑而疾者”，犹恐燥实不甚，尚不敢冒然使用大承气，而先试投小承气。这里仅凭“身微热，大便难”、“发热，汗多”、“发汗不解，腹满痛”。则急用大承气汤泻下，是因为“目中不了了，晴不和”、“汗多”、“发汗不解”，皆提示阴液、阴精耗损之重。可见大承气汤之用，脉症拟似时，当审以慎；急下存阴时，又应当机立断，不得犹豫彷徨。大承气汤之所以可以救阴，全在里有燥热，泻燥热即可救阴液。如无燥热而投本方，只能伤阴劫液，而全无救阴之功。

255条辨腹满当下的证治。腹满一症，有虚实可辨，满而时减为虚，满而不减为实。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，是言虚寒性腹满。今腹满不减，减不足言，说明腹满减的程度很少，少到不足以用语言来表达，这是热实腹满的特征。而此种腹满必伴有不大便，腹痛拒按，舌苔黄厚干燥等见症。故治当攻下，宜大承气汤。

由于大承气汤证由里热结实，燥屎内阻，腑气不通所致，证属里热实，故治宜攻下实热，荡涤燥结。

    大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。枳实辛而微寒，理气消痞。厚朴苦辛而温，利气消满。四味相合，共成攻下实热、荡涤燥结之峻剂。

调胃承气汤、小承气汤、大承气汤皆治阳明腑实证。但调胃承气汤重在泻热，故燥热邪气偏盛者宜之；小承气汤重在通腑，故腑气不通为主者宜之；而大承气汤泻热与通腑之力俱重，故燥热内结、腑气不通皆重者宜用之。刘渡舟在《伤寒论诠解·阳明篇》中说：“调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结，肠气闭阻的程度，故用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为缓下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠、腑气闭阻，证则以痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。”对三方的泻下力量作了分析与比较。本方煎服法是：先煎枳实、厚朴；大黄后下；最后纳芒硝，（亦可冲服）。得大便下，余勿服。若不下，可再服。

【辨证提要】

辨证要点：潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力。重者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。

病机：燥屎内结，阳明热实。

治法：峻下热实，荡涤燥结。方用大承气汤。

汤证辨析：大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证均为阳明腑实证，但其程度有别。

大承气汤证病机特点是阳明燥热实邪严重内阻，腑气不通，痞满燥实坚皆俱。临床证候有潮热，谵语，手足濈然汗出，喘冒不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便秘结或热结旁流，腹胀满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力等。主方为三承气汤中泻热荡结之峻剂。

小承气汤证的病机特点是气滞明显，痞满较甚而燥热实邪结聚较轻。临床证候有潮热，汗出，心烦，甚则谵语，腹大满，大便硬或热结旁流，舌红，苔黄厚而干，脉滑而疾等。主方为三承气汤中的轻下剂。

调胃承气汤证病机特点是燥热实邪初结胃肠，痞满不甚，病位偏高。临床证候有蒸蒸发热，汗出，心烦，甚则谵语，腹胀满，不大便，舌红，苔黄燥，脉滑数或沉实等。主方为三承气汤中的缓下剂。

承气汤三方，皆为苦寒攻下之剂，都能治疗阳明腑实证，但随其病情轻重缓急之不同，用药之轻重多少亦有差别。大承气汤药味最多，用量最重；大黄必须后下，后下则气锐行速；厚朴之用量为大黄之一倍，较之小承气汤大四倍；枳实亦重用五枚，比小承气汤多二枚；行气药在本方中占较大比重，故名大承气。大承气汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明腑实证和少阴水竭土燥证。小承气汤由大承气汤去芒硝，减枳实、厚朴之药量而大黄用量不变，大黄亦不后下。小承气汤在《伤寒论》中用于治疗阳明腑实证和厥阴热利。调胃承气汤由大承气汤去枳实、厚朴，加炙甘草而成。大黄用量不变，亦不后下。调胃承气汤在《伤寒论》中用于治疗太阳 变证和阳明腑实证。

256、阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

 

编辑：杨来