肉瘤样癌的病理诊断与鉴别诊断研究

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　作者：张哉根， 叶明福， 谢青， 王亚丽， 汤金梁

　来源：第三军医大学学报

　　【摘要】目的：观察肉瘤样癌（SC）病理形态学特点及免疫组化表达，探讨SC的诊 断与鉴别诊断。方法：对26例不同部 位的SC作了光镜观察及免疫组化染色，5例作了透射电镜观察。结果：26例SC中15例双相（明确的癌和肉瘤样成分），11例单相（完全为肉瘤样成分）， 肉瘤样成分为梭形细胞及多形性细胞。免疫组织化学观察结果，26例 SC的CK或Keratin在两种成分中均呈阳性表达。Vimentin对明确的癌成分阴性，而绝大部分肉瘤样细胞强阳性，但其阳性强度及阳性细胞数量有 明显不同。CD68和HMB-45均阴性。5例电镜下瘤细胞间可见不同发育程度的桥粒连接，其中1例有张力原纤维丝。结论：SC的病理形态学是复杂的，应 当与恶性纤维组织细胞瘤（MFH）、恶性黑色素瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等鉴别。免疫组化及电镜技术对SC的诊断与鉴别诊断 是很有帮助的。

1、材料与方法

　　26例SC为我院近15年外检病例，男性17例，女性 9例，男女比1.9：1。年龄从33-84岁，平均53岁。肿瘤部位：食管7例，肺7例，甲状腺3例，胆管、宫颈、膀胱、喉、肾、舌、扁桃体、阴茎、卵巢 各1例。26例中2例曾诊断为平滑肌肉瘤，2例诊断为恶性纤维组织细胞瘤。所有标本均经手术切除，10%福尔马林液固定，每例取材4-8块，石蜡切 片，HE染色，光镜观察。26例中有5例曾提供重庆市病理读片会，每例切片50张。5例做了电镜观察。3例组织用3%戊二醛固定及2例10%福尔马林固 定，常规电镜制片，日本H2000电镜观察。

　　免疫组化，抗体由迈新公司提供，包括Cytokeratin（AE1/AE3）、 Keratin、EMA、Vimentin.6例作了HMB-45标记，5例作了Actin、S-100蛋白及CD68标记，3例作了Desmin标记。 采用S-P法，每次以PBS代替一抗作为阴性对照，以1例明确阳性表达CK、Vimentin的SC作为阳性对照。阳性结果的判断：抗原表达部位本文所采 用抗体除EMA阳性表达位于包膜及胞质外其余抗体均在胞质内表达，阳性染色呈棕黄色，核不着色。

2、结果

　　大体所见：26例SC中25例为单发性肿块，1例食管为多发性肿块。10例发生在上呼吸、消化道，肿瘤呈息肉状凸向腔内，1例位于扁桃体者为自行脱落的圆形肿块。肿瘤表面呈灰白及灰红色，多有糜烂及坏死。其它部位SC均为实质性肿块。本组SC肿瘤的大小直径从1.6~9.0cm不等。绝大部分肿瘤切面为灰白色，少数呈褐色或黄白色，鱼肉状，质中等或偏硬。

　　光镜观察所见：26 例中15例表现为明确的癌和肉瘤样成分（双相），肉瘤样成分占50%以上，其中10例为鳞癌，4例腺癌，1例小细胞癌，6例可见两者的移行区，5例癌旁粘 膜有非典型增生及原位癌。11例为单一的梭形细胞或多形性肉瘤样成分（单相），见图1。26例中肉瘤样成分为梭形细胞者占17例，瘤细胞胖梭形，其中5例 有编织状结构。9例表现为多形性肉瘤样细胞及怪异细胞，见图2，瘤细胞体积大，多边形，胞质多少不等，常呈嗜伊红性，有些核偏位，单核或多核，核不规则， 并有瘤巨细胞。2例背景大量的淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性及中性粒细胞，瘤细胞散在于炎细胞之间，见图3。4例伴有破骨样巨细胞。2例伴有恶性骨及骨样组 织。2例间质有粘液样物质。发生在上呼吸消化道的SC，表面都有炎性坏死，血管丰富，组织疏松、水肿。26例SC中4例有淋巴结转移，2例为双相，2例单 相肉瘤样成分，2例远处非淋巴结转移。l例肺SC转移至左面部，另l例肺SC转移至皮肤。

　　电镜观察：瘤细胞排列疏密不均，大小不一，梭形或不 规则形，胞质少，5例瘤细胞间可见不同发育程度的桥粒连接，见图4。少数瘤细胞胞质内有多少不等的张力原纤维。细胞器有RER、线粒体等。有些瘤细胞核不 规则，核仁明显。还有一些成纤维细胞及肌纤维母细胞样细胞。2例瘤细胞间有丰富的胶原纤维。

　　免疫组化：26例SC的瘤细胞CK或 keratin全部阳性，见图5，13例明确的癌区大多数瘤细胞CK、Keratin阳性，且阳性较强，而肉瘤样区的瘤细胞对CK表达的阳性程度及阳性细 胞数量，在不同病例的SC之间差异甚大。有的绝大多数瘤细胞阳性，也有仅几个瘤细胞阳性者。Vimentin在明确的癌区阴性，而所有的肉瘤样细胞几乎均 显强阳性，见图6。l例S-l00蛋白阳性，2例Actin散在阳性，Desmin阴性，4例SC肉瘤样细胞EMA阳性，所有病例HMB-45及CD68 均阴性。

　　图1 肉瘤样癌貌似恶性纤维组织细胞瘤（HEX200）

　　图2 肉瘤样癌的多形性及怪异癌细胞（HEX400）

　　图3 炎性肉瘤样癌，梭形细胞埋没在大量炎细胞中（HEX200）

　　图4 肉瘤样癌梭形细胞间的桥粒连接（→）（TEMX20000）

　　图5 肉瘤样癌梭形细胞胞质CK强阳性（S-PX400）

　　图6 肉瘤样癌梭形细胞胞质Vimentin强阳性（S-PX400）

3、讨论

　　SC是一种较少见类型的癌，可以发生在全身许多部位，但以上呼吸道、肺、乳腺、肾等 常见。随着免疫组化及电镜等新技术的应用，有关SC的文献逐渐增多［1~5］，国内报告的大宗病例仍较少［6，7］。对于SC的病理诊断目前尚未统一的标 准。本研究26例SC的病理诊断主要依据是：①肿瘤发生在与皮肤。粘膜相关的器官或部位；②肿瘤表现为明确的癌与肉瘤样双相成分，两者之间有或无过渡，或 完全为单一的肉瘤样成分；③以上两种肿瘤细胞成分均经免疫组化证实CK或keratin阳性表达，电镜下肉瘤样细胞具有上皮细胞特征。作者认为当一个肿瘤 发生在与皮肤或粘膜有关的部位，而且出现癌肉瘤或肉瘤样的图像时，首先应当考虑SC，并须对肿瘤进行多取材，有时还要作连续切片，观察两者的过渡区以及肿 瘤边缘黏膜有无原位癌。免疫组织化学及电镜技术的应用对SC的诊断具有重要参考价值。当SC的肉瘤样成分有上皮表型时，不管有无癌的成分，均诊断为 SC［7］。而上皮表型阴性时，仍然不能除外SC，因为确有一部分SC中的肉瘤样细胞缺乏上皮性表达［2，4］，本研究未将这部分病例列入，在这种情况下 电镜检查对SC的诊断极有帮助。无免疫组化及电镜条件时，光镜下有明确的癌和肉瘤样成分，并有移行过渡，应诊断为SC。当SC有骨、软骨肉瘤或其它肉瘤成 分时，应诊断癌肉瘤，或诊断为x癌伴xx肉瘤样成分化生。当SC表现为单一的梭形细胞或多形性肉瘤样细胞，而上皮表型又阴性时，应当与以下几种恶性肿瘤加 以鉴别：①恶性纤维组织细胞瘤（MFH），SC最常出现的组织像瘤细胞呈梭形及多形性，有时出现编织状结构、瘤巨细胞及炎细胞等类似于MFH的形态，光镜 下鉴别困难，此时应尽力寻找胞质红染的”油煎蛋“样组织细胞。免疫组化MFH瘤细胞CD68、Mac387、及溶菌酶均为阳性。电镜下可见多种瘤细胞，但 具有特征性的是组织细胞，胞质内含溶酶体；②无色素性黑色素瘤，恶性黑色素瘤尤其是无色素性恶黑也可表现为梭形细胞及多形性瘤细胞，核仁常明显，间质少。 免疫组化HMB-45、S-100蛋白阳性，电镜瘤细胞胞质内特征性的各期黑色素小体；③多形性横纹肌肉瘤，常发生于年青人的深部软组织，胞质内有时可见 横纹，免疫组化Desmin、myogIobuIin等肌源性标记物均可阳性，电镜下可见Z带、肌结或肌微丝。此外有时还应当与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤及恶 性神经鞘瘤等鉴别。炎细胞多时，不要将其误诊为炎性假瘤［8］。

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夏成青、刘正智、于励民、程慧敏、丁华野、陈培辉、病理学界、小艾公仔