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经方临床疗效的制约因素及应对策略

经方以《伤寒论》与《金匮要略》的三阴三阳理论为基础，以书中所载之方为临床体系。由于卓越的临床疗效，近两千年来，历代医家均对其推崇备至，奉为临证准绳。

然而随着时代的发展，现今临床工作中，有较多因素影响了经方疗效的发挥。本文剖析经方的临床运用现状，以期为进一步提高临床疗效提供更多思考。

一

经方临床疗效的制约因素

1. 对六经辨证的过度解读

六经辨证是经方理论的基石，也是经方临床的核心，从古至今，“六经实质”一直都是经方研究的焦点。六经实质是经方理论的重大课题之一，然而过度地解读与发挥，也容易使得六经理论难以在临床中发挥应有的指导作用。

《伤寒论》与《黄帝内经》的三阴三阳之名有相合之处，然《黄帝内经》本身对三阴三阳即有不同的解读与应用。细读《黄帝内经》可以看出，三阴三阳本身并不存在“实质”，而是阴阳理论的一种延伸。张仲景以三阴三阳对千变万化、错综复杂的临床疾病与证候进行了总结与归纳，而研究与运用经方，自应以张仲景之所论述为依据。若过度地以与经方无涉的理论研究三阴三阳，容易造成对六经的过度解读。

2. 对方证学说的过度拔高

《伤寒论》条文中有“桂枝证” “柴胡证”等提法，如149 条曰: “柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，而317 条通脉四逆汤方后注更是有“病皆与方相应者乃服之”的提法，后人将此称为“方证相对”学说，又称“方证相应”或“方证对应”。“方说”原是古人临床效验的原始记录。然而《小品方》又曰: “夫用故方之家，唯信方说，不究药性，亦不知男女长少殊耐、所居土地温凉有早晚不同，不解气血浮沉深浅应顺四时、食饮五味以变性情。唯见方说相应，不知药物随宜，而一概投之，此为遇会得力耳，实非审的为效也。” 

可见“方证相应”是经方较为初级的理论形态，过度地拔高方证相应，在临床上容易造成在辨证中重局部而忽视整体、重症状而忽视病机的误区，导致张仲景经方法度的缺失，从而影响疗效。

3.  对加减合方的过多依赖

经方之加减与合方，张仲景书中已有成例。经方加减，即成为了新的方剂。经方合方后原方之法度亦发生极大变化，如桂枝汤能调和营卫，小柴胡汤可使“津液得下”，而二者合方之柴胡桂枝汤功效即为“和其荣卫，以通津液” ( 《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》) ，对荣卫和津液的调节作用上升到了新的层次。由于法度之变化，原方之剂量亦需作相应调整。

观现今临床运用经方，直接运用原方者为数不多。加减与合方，是在病机转换之时，对原方理法的一种变通与延伸，其运用之法需要对经方理法有较强的驾驭能力。临床上见症加药、以方对症，皆容易出现过多的加减与合方，忽视了经方辨证处方的精髓，对临床疗效亦会产生影响。

如有医者临床亲验用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多例遗精患者，加黄芪、党参，服用多剂未见寸效，遂守原方而去党参、黄芪，仅数剂而愈。还有医者使用甘草泻心汤治疗白塞病时以原方效果最佳，而加大黄、生地黄、附子等效果均无原方理想; 治疗溃疡性结肠炎加柴胡、防风则效果不显，改用原方即效。纠其原因，甘草泻心汤原为温里补中、蠲化水热之方，加大黄则更败胃气、加生地黄则更助水热，加柴胡、防风更是把温里固中的方子加上了解表之功，均与原方法度大相径庭。

4. 对原方剂量的处置不严

方药剂量被称为中医的“不传之秘”，而经方药物的剂量更直接关系到每一味药物所发挥的功效。由于汉代至今年代久远，度量衡已发生变化，汉代的计量单位如两、铢等，与现代临床常用的“克”所代表的实际剂量存在着必然的差异。故现代对经方剂量的研究多集中在剂量折算上。

与剂量的绝对值相比，经方组方中各药物相互之间的配比也不容忽视。同样的药味组成，不同的剂量取舍，即代表着不同的法度。如桂枝汤能解肌祛风、调和营卫、补养津血，加芍药则成桂枝加芍药汤，治疗津血更虚的太阴腹痛证，而加桂枝则成桂枝加桂汤，治疗寒邪束表、气上冲胸的奔豚证。原方比例的调整，意味着理法的变化。

故经方的剂量选择，每一味药之增减皆有法度。单纯将目光集中在剂量折算上，而忽视每一药相互之间的比例与相应机制的研究，就有可能形成临床中经方剂量选择存在盲目性与随意性的现象。

5. 对经方剂型的选择僵化

经方中剂型的选择较为丰富，有汤剂、丸剂、散剂、膏剂、栓剂、灌肠剂等。相同的组方，不同的剂型，对应着不同的理法。如同样是由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成的方剂，张仲景名之“抵当”，根据其主治病证之轻重不同，选择汤剂或丸剂。下焦瘀热，重症者少腹硬满，其人如狂，治以汤剂; 轻症者，少腹满而不硬，治以丸剂。又如同样渗利下焦水热之方，兼有表证者用五苓散，以其尽散剂发散之能; 兼有阴伤者用猪苓汤，以汤剂煎煮更有滋养之功。每一剂型的选择，都有其所应发挥的功效。现今临床上不论丸、散、膏剂，多以汤剂代替，或汤剂而以中成药之丸剂、片剂代替，无形中造成了原方理法的部分缺失。

6. 对煎服方法的一味简化

经方的煎服方法对原方功效的发挥亦有举足轻重的作用，特别是汤剂的煎服法有着极为精细的要求，如煎药用水、煎煮时间、煎出水量、药物的先煎后下、去滓再煎、服药次数等。

然而现今随着自动煎药机的普及，加之生活节奏较快，经方煎药用水皆失去了讲究，煎煮时间亦较为统一，解表药、清热药、攻下药、补益药，时间皆无差异化; 煎出剂量皆为200 ml，服药次数皆为一日两服，先煎后下、去滓再煎等较为复杂的操作更是无从谈起。如此，则经方的功效无法完全发挥，临床疗效亦会受到影响。

二

更好地发挥经方疗效的策略

1.基础研究应回归张仲景原意

经方的基础研究，一方面可结合新的思路与方法，以期能进一步发展经方的理论内涵，然另一方面亦不应忽视张仲景所论之原意。基础研究中应该以张仲景所强调之理、法、方、药为核心，不宜过多地掺杂非经方元素，不宜一味地以经方之外的理论进行理解与研究，亦不宜过多地参考后世各注家的理论与学说。基础研究倡导回归张仲景原文，体会条文之间的内涵，以张仲景之文解释张仲景之方，能在临床上更好地驾驭经方理法。

2. 辨治思维宜还原经方全貌

经方的临证思维，应建立在详细的望、闻、问、切四诊资料的采集上，进行阴阳、表里、寒热、虚实的辨析，把握胃气的虚实强弱、津液的输布离合、营卫的循行交会，形成病机上的整体把握，最后落实到三阴三阳病势的判定，并处以相应的药方。单纯地抓主证，一味地强调方证相应，或者草率地进行所谓的六经辨证，都有可能造成临床信息了解不足，以致对病机判断的失真、辨证处方的失当，从而影响疗效。

3. 临床运用当重视张仲景原方

临床运用经方，宜重视张仲景原方组成、剂量配比、剂型、煎服法等，尽量去除影响经方临床疗效的制约因素，以原方、原量、原剂型、原煎服法进行临床工作，这样方能还原经方的真实疗效，为进一步总结与研究经方的理论和经验提供更充足的临床资料。

经方

发展至今已逾两千年，历代名家皆自有发挥，使得经方的理论与临床熠熠生辉。由于现代科技的日新月异，以及现代医学的迅猛发展，现今的临床现状与古时相比有较大差异，经方的理论受到极大冲击，临床疗效的发挥也因此受到了较大的挑战。结合后世诸家学说或现代科技方法进行经方研究并开展临床工作可以为经方的发展提供更多的参考，而回归张仲景原文、回归经方原旨，则更能还原经方临床的真实面貌，为进一步提高临床疗效奠定坚实的基础。

原文（点击文献可直接跳转至原文页面哦）

林树元，柴可夫. 经方临床疗效的制约因素及应对策略. 中医杂志, 2016, 57(20): 1724-1727.

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