老年心衰知多少？

老年心衰知多少？

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，在过去 30 年中，尽管心力衰竭的诊治取得了许多进展，但其病死率依然很高，尤其是老年人，85 岁及以上的人群竟超过 50%。遇到老年心衰患者该注意什么呢？如何降低用药风险呢？

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聊聊老年人的心衰类型！

2016 年 《ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将心衰分为以下三类：
1. 射血分数保留的心衰（HFpEF）
2. 射血分数中间值的心衰 （HFmrEF）
3. 射血分数降低的心衰（HFrEF）
射血分数保留的心力衰竭在老年人中更多见

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老年心衰诊断要点

1. 寻找心衰的症状和体征、重视不典型表现

注意： 非老年人心衰多有劳力性呼吸困难，而老年人则少见夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸典型表现。老年人出现卧位干咳而坐位减轻，往往是心衰的早期症状。老年人白天尿少而夜间尿多，可能是心衰的首发症状。

2. 明确心衰的类型

A.  诊断区分

B. 用药区分

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老年心衰的常用药物治疗

老年人心衰的药物治疗同一般心衰类似，常用药物包含以下几种：
1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI 已被证明可降低患者的死亡率和发病率，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使用。
2. β-受体阻滞剂
对于尽管用了一种 ACEI、且多数病例用了一种利尿剂治疗、仍有症状的患者，β-受体阻滞剂可降低死亡率和发病率，故建议在心衰患者临床情况稳定时开始启用 β-受体阻滞剂。（目前尚未在充血或失代偿的患者中试验）

3. 盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂（MRA）
对于全部 HFrEF 和 LVEF ≤ 35%（尽管用了 ACEI 和 β-受体阻滞剂治疗）仍有症状的患者， 推荐用螺内酯或依普利酮治疗，以降低死亡率和心衰住院率。
当 MRA 用于肾功能受损的患者或血钾 ≥ 5.0 mmol/L 的患者时，应当慎重。根据临床情况，应定期检查血钾水平和肾功能。
4. 血管紧张素II的 1-型受体阻滞剂（ARB）
只能作为不能耐受 ACEI 的患者的一种替代，推荐 ARB。坎地沙坦显示可降低心血管死亡率。对于正在用 ACEI 治疗的 HFrEF 患者，加用缬沙坦显示出对心衰住院（但非对全因住院）有影响。
5. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
缬沙坦/沙库巴曲，一类作用于 RAAS 和中性肽链内切酶的新型药物，具有增强利尿、尿钠排泄、心肌松弛和抗心肌重构的作用。

6. 利尿剂
袢利尿剂可比噻嗪类利尿剂产生更强而较短的利尿，两者能协同起作用，可联合应用于治疗难治性水肿。然而，联用的不良反应可能更多，故其联合只能小心使用。

利尿治疗的目的是用最低的剂量达到和维持正常的血容量。利尿剂的剂量必须根据个体随着时间的需要进行调整。在选择的无症状的正常血容量或低血容量患者，利尿剂可（暂时）停用。

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老年心衰的治疗注意事项

1. 用药剂量：

根据患者健康状况、病情、体征、肝、肾功能等情况考虑用药剂量。60-80 岁所给的剂量一般为成人剂量的 3/4，大于 80 岁的老人所给的剂量一般为成人剂量的 1/2。给药剂量一般从小剂量开始。

2. 合理选用药物：

A. 利尿剂应尽量给口服制剂，除非急性肺水肿应给予静注呋喃苯胺酸 20 - 80mg；注意监测电解质。

B. 老年人往往有多种疾病，选药时应尽量减少用药种类，尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素、某些头孢类等。
C. β-受体阻滞剂适用于中重度心衰患者，但禁用于不稳定心力衰竭、收缩压低于 90 mmHg，心动过缓和传导阻滞（I 度以上）或活动性支气管痉挛患者。

D. 服用 ACEI 类药物的患者，如出现明显咳嗽、低血压、或肌酐上升至 200 μmol/L 以上或超过基线 30% ，或血钾达到 6 mmol/L 以上时，应考虑停药或减量。
3. 患者教育：

告诉患者，注意休息，适度规律运动，适度钠摄入、戒烟限酒等。

参考文献：

1. 2016 ESC 急慢性心力衰竭诊断与治疗

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2. 中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）解读

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3. 陈锦贤.《实用老年医学》.中国协和医科大学出版社.2013：67-71