 第二层：头夹肌、头半棘肌、头最长肌  第三层：头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌  1、皮肤切口为斜行纵切口，位于耳后发髻内，根据乳突根部，按需暴露CPA上中下神经血管复合体中的某一个来确定骨窗位置，再以骨窗为中心作此切口。右图术中照片已旋转至左侧解剖图的相同方位，以此方便对照。  2、切开皮下脂肪，术野上部分离上项线以上筋膜和肌肉，术野下部分离头夹肌浅部筋膜，暴露头夹肌（SpC），基本平行于其纤维纵向切开。在这个切口中，有时可见胸锁乳突肌后上部，连同头夹肌前部一起牵开至前方。  3、牵开头夹肌即可暴露所谓的茎突隔膜（styloid diaphragm，SD），该层筋膜内必定走行有枕动脉，而在枕动脉上方深面常有乳突导静脉孔，内有汇入前方乙状窦的导静脉。因此切开此层筋膜时不可一下子切得过深，并要注意上述血管的解剖方位，预先做好止血准备。枕动脉可电凝或结扎后切断，乳突导静脉孔可用骨腊封闭或电凝。在茎突隔膜后方稍深面，可见纵向走行的头半棘肌（SsC）的前下份，由于我们的切口是斜行，故切口与此肌肉之间呈一角度，通常仍按原切口方向切开此部分头半棘肌。  4、充分切开茎突隔膜和头半棘肌，即可显露最深面的头上斜肌（OCSM）。需时刻铭记该肌肉为枕下三角的一条边，而该三角内则是椎动脉。小心地沿骨膜下剥离该肌肉向前后两侧，遇静脉性出血则提示可能已进入椎动脉周围静脉丛系统（Al-mefty所谓的“第二海绵窦”），此时需谨慎或停止操作，骨腊或明胶海绵压迫即可止血。该步分离为乙状窦后入路的最下界，常用于暴露下神经血管复合体，用于面肌痉挛和舌咽神经痛，对于三叉神经痛则无需到如此下方的区域。  5、肌肉充分分离后，即开始作骨窗了，我们习惯洗下骨瓣，骨窗前缘至乙状窦后缘，骨窗的上下缘以及硬膜切开方式则根据不同需要决定，逐层、叠瓦状严密缝合肌肉、皮下和皮肤。  6、分离肌肉时，多数情况可在切口下三分之一、头夹肌筋膜水平“遭遇”到枕小神经（lesser occipital nerve），其为颈丛的浅支。有文献称将其切断或损失可导致枕部感觉障碍，个人体会是，将此神经切断并不一定引起相应症状，而为了勉强保留而分离牵拉者，或许有时是术后枕部麻木或疼痛的来源，具体仍需进一步研究。  诚然，乙状窦后入路通常情况下是不需要这样逐层分离肌肉的，但个人认为，作为一名神外小医生，最好具备这样的“强迫症”，每一步操作都应该知道个所以然 |
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