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定 义 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期证候群，是一种严重损伤后的反应性疾病。 四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中，这是一个闭合的空间，当其中的压力增加时，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，严重时可引起肾功能衰竭而死亡。 病 因 是由于骨筋膜室内压力增高所致 （一）骨筋膜室容积骤减 1.敷料包扎过紧：四肢损伤或骨折应用绷带石膏或小夹板后，随着患肢创伤性水肿的发展，使原松紧适中的包扎物变得过紧而形成压迫。如果早期包扎已经较紧则本征可能更早发生。 2.严重的局部压迫：在地震或建筑物倒塌，肢体长时间被重物挤压，或者昏迷、安眠药过量、酗酒等原因致肢体长时间被压在身下。 （二）骨筋膜室的内容物体积剧增 1、任何原因致肌肉缺血后，发生缺血、水肿的恶性循环。 2、挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重水肿。 3、小腿的激烈运动和过度疲劳的长途跋涉。 4、有凝血机制障碍或严重骨折移位，引起的骨筋膜室内大血肿。 5、毒蛇、毒虫咬伤而引起的严重水肿。 （三）血供障碍 大血管受压损伤痉挛梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤，断肢再植或血管术后血流不畅，止血带使用时间过长等造成组织缺血—渗血—水肿恶性循环而发生本征。 演变过程 由于各种原因使骨筋膜室内压力达到一定程度（前臂8.7Kpa，小腿7.3Kpa）都可使供应肌肉的小动脉关闭，一般来说，神经组织缺血2~4小时即发生感觉异常或过敏，完全缺血8~12小时发生不可逆损害。如果不及时有效解除室内压力，病情将迅速恶化。 按缺血程度和时间可产生下列演变过程： 1、濒临缺血性肌挛缩 2、缺血性肌挛缩 3、坏疽 （1）频临缺血性挛缩 缺血早期，肌肉出现小量点状坏死灶和间质纤维化，如能迅速及时抢救，适当处理，缺血局部能较快恢复血液环，对肢体功能无影响。 （2）缺血性肌挛缩 组织缺血没有得到及时救治，筋膜室内部分肌肉组织不可避免坏死，经纤维组织修复后形成瘢痕挛缩，导致畸形（爪形手，爪形足），出现功能障碍。 （3）缺血坏死严重（坏疽） 时间长、大范围的组织缺血，使大量肌肉坏死或肢体坏疽而无法修复，导致截肢，甚至进一步引起全身不良反应而危及生命。 发生骨筋膜室综合征时的病理生理过程图解 神经——缺血30分钟 暂时功能障碍；缺血12--24小时 永久性功能障碍。 肌肉——缺血4-12小时——不可逆性功能丧失。 观察要点 （一）局部情况：是否出现“5p”征象 1.剧烈疼痛(pain) 发病部位出现持续性深部胀痛呈刀割样、针刺样、烧灼样痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。要注意区分3种疼痛：自觉痛、触压痛、牵拉痛。一般止痛药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛。 2.肌肉麻痹（瘫痪）（Paralysis）(被动牵拉疼痛） 患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，肢体甚至呈圆筒状僵硬，手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛加剧。 3.患肢苍白（pallor）或发绀 早期受累区远侧的指（趾）苍白、发绀或潮红，后期呈暗红或暗紫色或成大理石花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。 4.感觉异常（paresthesia） 患肢出现套状感觉减退或消失，神经缺血的另一早期表现是：患处筋膜室中通过的重要神经其远端分布区出现感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异样感，两点分辩感觉消失和触觉异常。 5.无脉（pulselessness） 桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因此肢体远端脉搏依然存在，指（趾）毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。 患肢苍白 （二）全身症状 当组织缺血较久，肌肉坏死较广泛严重时，将出现全身性反应，病人血压下降，脉率增快，心律不齐，甚至死亡。 诊 断 由于骨筋膜室内压力上升后，可以造成上述肌肉及神经改变，时间过久，会导致不可逆损害，甚至危及生命，因此，早期诊断和及时治疗至关重要。 1.物理检查 肢体的神经检查很重要，要详查皮肤感觉，特别是怀疑受累神经的分布区。 压力增高的骨筋膜室内的肌肉由于缺血，它的主动收缩活动无力，而被动伸展活动时则可引起疼痛。 2.诊断存在问题 组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤肢体的骨折也可发生剧痛，容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。 当组织内压力升高到一定程度时，使小动脉关闭，但不足以影响肢体主要动脉的血流，肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，易被误认为肢体血运未受障碍。 前臂骨筋膜室综合征 发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指均引起疼痛。 发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。 小腿各骨筋膜室综合征 1.前侧骨筋膜室综合征 内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小腿前侧有组织紧张及压痛外，可有腓深神经分布区皮肤感觉丧失，伸趾及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。 2.外侧骨筋膜室综合征
3.小腿后浅骨筋膜室综合征
4.小腿后深骨筋膜室综合征 内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神经。表现为屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布的皮肤感觉丧失，在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。 骨筋膜室综合征的患者，其体温可能升高，白细胞计数增加，血沉也可能增快，但不一定说明患者有感染。 骨筋膜室综合征为一种发展性疾患，刚发生时可能症状不明显，遇到可疑情况，应密切观察，多作检查，以便早期确诊，并及时采取治疗措施。 治疗 早期切开减压 把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开，使骨筋膜室内组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力差加大，使闭合的小动脉重新开放，反射性的血管痉挛也可以减轻，有利于改善组织血运。 抬高患肢是错误的：抬高患肢后，会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下会导致小动脉的关闭，加重组织的缺血，在组织压高于动脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用。 警钟：任何抬高肢体、用冰袋降温、从外面加压及观察等待，只能加重肌肉坏死；作小切口减压或肢体上下端皮肤上各做一个小切口，在皮下切开筋膜减压是无效的。 减压时机：采用骨筋膜室组织压测定法，测得组织压上升到与患者的舒张血压差小于或等于30mmHg即应立即减压。 骨筋膜室测压示意图 Mubarak，Owen 和Hargens提出在下列情况时宜施行筋膜切开术： 1.血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg，组织受压迫时间不清楚或推测超8小时的病人。 2.筋膜间室压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人。 3.筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压病人。 （一）前臂筋膜切开减压术 行前臂掌侧筋膜切开术时，做一个长弧形切口，这与Henry描述的显露正中神经及尺神经的McConnells联合切口类似。 切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直角。 （二）小腿骨筋室切开减压术 外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。 内侧切口在胫骨内后缘 1-2cm，切开腓肠肌和跖骨复合体的筋膜，显露后深骨筋室的下 1/3，自下而上切开，有时需将跖肌部分离断。 骨筋膜室综合征的预防 1.冷疗：损伤早期可局部冷敷，低温可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，达到减轻肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。但要注意，冷敷时间不得超过30min，一般为15～30 min。同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。 2.热疗：损伤后3～4 d后可采用热敷或其他热疗方法，促进局部的血液循环，减轻疼痛，改善供血。 3.抬高患肢，体位引流：肿胀持续不消退，极易导致骨筋膜间室综合征的发生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15°～30°，利于血液、淋巴液回流。但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而加重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色变苍白时，说明动脉供血不足，应放平患肢。笔者经临床实践证实，在抬高患肢的同时，做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和舒展功能，促进血液回流，增加供血能力，可防止肢体抬高时造成的供血不足以加快消除肢体肿胀。 4.应用药物：①早期可应用20％甘露醇药物，消除组织水肿，减轻肿胀，减轻压力。为保护肾脏功能，对甘露醇用量有学者做了研究，结论：应用甘露醇125ml／8 h，半量甘露醇（125ml）与全量甘露醇（250ml）疗效相同，并显著降低了并发急性肾功能衰竭(acuterenal failure，ARF)的发病率，值得借鉴。但若患者无尿不得使用甘露醇；②快速静脉输注生理盐水已被推荐用于预防压伤所引起的ARF。 护理要点 1、受伤现场抢救时尽量避免使用止血带，必须使用时尽快转运病人，减少组织缺血时间，并注意按时松解止血带。 2、对单纯闭合性软组织受伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，避免粗暴反复多次的整复，以免增加组织损伤，不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。 3、使用各种外固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固定物过紧。 4、一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵医嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备。 5、温度增高可增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要。 6、如果出现尿闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理。 7、对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。 8、在动脉和静脉输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。 9、在严重的烧伤，特别是手部的烧伤，可使血管的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受限，此外烧伤后皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，这些因素都可使筋膜间室内压力增高。所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不足延误时机而发生本综合征。 |
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