早读 | 系统详解：小腿骨筋膜室综合征诊断技巧与手术策略

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一

定义

筋膜间室综合征(osteofascial compartment syndrome）OCS：由于各种原因所致骨筋膜室内压力增高而使室区局部的血液循环障碍和组织损害。若处理不及时，轻者导致部分肌肉坏死、神经麻痹，重者则造成肢体残废，甚至死亡。

好发部位：具有双骨特点的前臂及小腿。

二

病因及病理

病因：

增加间室容积的情况：

骨折、缺血后组织肿胀、软组织损伤、挫伤、挤压伤（包括采用截石位）、激烈运动、补液（包括关节镜检查）、血管成形术、动脉穿刺等。

减少间室容积的情况：

烧伤、肌疝修复术、包扎固定过紧等。

病理

缺血-水肿-缺血的恶性循环

一般情况下，周围神经在缺血30分钟后即有功能异常，缺血12小时以上神经功能可能永久丧失；肌肉在缺血2-4小时即出现功能改变，而缺血在4-12小时后亦可发生永久性功能丧失，肌肉发生挛缩。

早期诊断，急诊治疗。

三

诊断贵在“早”

• 病因、病史

• 张力高、明显压痛

• 肌肉活动障碍

• 被动牵拉痛

• 感觉障碍

疼痛

• 异常疼痛，其剧烈程度与原发性损伤不成比例，甚至一般镇痛剂也无法缓解的暴发性、肌肉缺血性剧痛;或原始病情已稳定，疼痛已缓解，随之再次加剧。

• 进行性持续加重

• 骨折部位以外位置也出现疼痛及压痛。

感觉

受累神经分布区则出现感觉异常，初为感觉过敏，进而迟钝。进行触觉、针刺觉检查时，两点分辨觉和轻触觉最早消失是本症早期的重要依据之一。

被动牵拉痛

由于肌肉缺血挛缩，各间隔区压力上升时，相应支配区域肢体活动障碍，被动牵拉远端肢体引起剧痛;在OCS中，足内翻、踝背伸、背屈足趾引起的疼痛是早期诊断的最重要体征。

活动受限

可先表现为足趾主动跖屈、背伸不利，随着时间推移可逐渐出现足及踝的主/被动活动受限，并可伴发活动时疼痛。

肿胀

高度肿胀、发硬，无弹性感，常常并发皮肤颜色苍白、水泡形成（张力性水疱）。肿胀初期不明显，但深部可随之出血，软组织过度肿胀，微循环障碍，失去皮肤应有的弹性，张力性水疤呈细小、密集、随时间增长而进行性增多增大。

晚期表现-5P

• 无痛pain/painless

• 苍白pallor

• 感觉异常paresthesia

• 肌肉瘫痪paralysis

• 无脉pulselessness

体征

组织测压

筋膜间室压（intracompartment pressure，ICP）正常在10mmHg以下，10-30mmHg即为增高，超过30mmHg为明显增高，既有切开指征。

需引起注意的情况：

• 多发伤、低血压状态

• 神志不清、肢体骨折

• 临床难以下结论者：神经、血管损伤合并骨筋膜室综合征

组织压升高先于临床症状，有助于早期诊断。

Whiteside测定组织压力的方法

Matsen持续灌注技术

四

定位与诊断

• 筋膜间室测压可起到定位诊断的作用

• 监测小腿各骨筋膜室内压1次/2 h

• 前侧骨筋膜室进针点位于胫前方;

• 外侧骨筋膜室进针点选取小腿前外侧方;

• 小腿后浅骨筋膜室取小腿后方为进针点;

• 小腿后深骨筋膜室选取胫骨内缘后侧为进针点

注意

• 进行性发展，密切，持续观察。

• 肢体远端动脉搏动存在并不是安全的指标。

• 禁止抬高患肢。

• 在治疗期间应严密观察症状的改善、肿胀的消退、肢端循环及室内压降低情况，注意记录尿量及观察尿色，定期检查肾功能、电解质。

五

治疗

保守治疗：

• 适应证：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水泡，肌肉被动牵拉痛，经Whietside产此测压力未高于30mmHg者。

• 甘露醇250 m l，地塞米松5 mg静脉滴注，每2h1次;低分子右旋糖酐500 m 1，七叶皂苷钠25 mg静脉滴注，1次/日；速尿20 mg肌肉注射，每2 h 1次。观察6h，如在该期间内诊断性治疗效果不佳或加重，则切开减压。

手术治疗：

目标：敞开受累的筋膜间室，达到减压早期彻底切开筋膜减压是肌肉及神经发生缺血坏死的唯一有效方法。

指征：

• 肢体明显肿胀和疼痛

• 该筋膜间室张力大、压痛

• 被动牵拉痛

• 有或无神经功能障碍体征

• 组织压超过30mmHg

• 手术禁用止血带

小腿切开减压的部位

• 腓骨周围筋膜切开：

• 通过一个单一的外侧切口进入小腿的四个骨筋膜室，近侧从腓骨头沿着腓骨至远侧的踝关节。

• 双侧切开：双侧直切口，皮肤间隔约8cm

• 第一个切口在前侧和外侧骨筋膜室中央，由膝关节到踝关节。

• 第二个切口同样从膝关节到踝关节，在胫骨后缘1-2cm

腓骨周围筋膜切开

经外侧切口四室减压术

A.外侧切口直达外侧骨筋膜室;B.切口牵向前侧，显露前侧骨筋膜室;C.切口牵向后侧，显露后浅骨筋膜室之筋膜;D.将外及后浅骨筋膜室肌肉分别牵向前后，显露后深骨筋膜室。

双侧切口

减张4个骨筋膜室的双切口技术

• 在胫骨和腓骨间做垂直的前外侧切口，减张前侧及外侧骨筋膜室；后内侧切口减张后浅、深骨筋膜室，注意隐静脉和神经。

病例

术前照片

手术外侧切口

显露前、外、后浅骨筋膜室

术中见后深筋膜室中踇长屈肌部分肌肉坏死

减张前后对照

术后早期处理

• 全身情况：失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、心律不齐、休克。

• 局部情况：减少敷料交换，严格无菌原则。视情况7-8日二期缝合、植皮

中晚期治疗

中期：

• 伤后3-4周    

• 肌肉康复训练                  

• 神经松解

晚期：

• 伤后6个月

• 矫正畸形

• 恢复肌肉动力

• 恢复神经功能 

术前

术中切开小腿外侧

关节腔穿刺抽血

顺皮缘真皮下穿入1.0mm克氏针

用钢丝跨过克氏针进行缝合

术后处理：根据皮肤张力，拧紧钢丝线，逐渐闭合伤口

愈合后照片:

病例来源：吴希瑞（河北医科大学第三医院）