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由阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 本期将由南方医院创伤骨科的余斌教授 给我们带来《开放性骨折的治疗原则》 说起开放性骨折 余教授的“当头棒喝”就是 骨筋膜室综合征 大家好！我是来自南方医院创伤骨科的余斌教授，今天跟大家交流的题目是《开放骨折的治疗原则》。在临床工作中，大家往往认为开放骨折简单，人人都会做。但是，对于开放骨折治疗，是目前临床中存在并发症最多，出现致残率高的疾病之一。希望引起我们广大的创伤骨科医生的关注和重视。
那么，首先谈谈定义。骨折的断端与外界相通，叫开放骨折。它的发生率逐年增高，近十年增加了一倍。
病例一 首先看个病例，女性7岁，车祸致左胫腓骨开放骨折，Gustilo IIIC型。在当地医院行清创，血管吻合和骨折固定。大家看她的胫骨腓骨进行固定。三天后发现，血运循环差，急诊性切开减压后，到我们医院。 转入我院以后，急诊行探查发现，组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。
最后结局就是左小腿截肢。 假如这孩子，当时要是进行一个血管吻合的同时，进行一个外部支架的治疗，结局完全不一样。 给我们教训是沉重的，所以应该充分考虑软组织情况，警惕缺血再灌注损伤。 正确判断骨筋膜室综合征的切开时机和它的诊断，要充分重视治疗原则。 病例二 第二个病例，男性38岁，车祸致左胫腓骨开放骨折，Gustilo IIIA型的，在当地医院急诊行清创及钢板内固定。5天后左小腿缺血坏死。
急诊转我院进行急诊探查，神经血管整个都坏死了。 他的结局也是截肢。
假如这个病人当初要是医生能关注到他的骨筋膜室综合征，及时切开，他的结局也不一样。所以给我们教训，要充分考虑软组织情况，全程警惕骨筋膜室综合征。
从以上两个病例，给我们启示，要警惕开放骨折治疗的风险。 第一，早期治疗决定预后； 第二，软组织比骨折更加值得关注，要全程警惕骨筋膜室综合征。严重骨折，遵循分期治疗的原则。 那么下边两个方面给大家介绍：开放骨折的早期处理，和内固定方式的选择。
开放性骨折早期处理 开放早期处理分六个方面： 第一，初期评估和处理； 第二，损伤程度的评价； 第三，合理使用抗生素； 第四，彻底清创； 第五，骨折固定； 第六，伤口闭合问题。
初始的处理和评估非常的重要，评估前对威胁生命的损伤进行优先处理。首先要保持气道通畅，维持循环稳定，要止血，尽量避免使用止血带，稳定后对全程进行评估。 第一，对神经血管要反复多次，每次干预后进行评估； 第二，临时固定； 第三，要记录伤口范围和程度，要及时拍照； 第四，要预防院内感染，去除污物，无菌辅料覆盖伤口； 第五，三小时内使用抗生素； 第六，预防破伤风； 第七，要全程警惕骨筋膜室综合征； 第八，要跨关节X光片。
早期的全面评估与正确处理对预后至关重要。
首先谈谈骨筋膜室综合征。首先它定义，骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室压力增高，导致肌肉神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群，叫骨筋膜室综合征。 它特点是，第一，确诊困难；第二，后果非常严重。
对它诊断，经典的“5P”不可靠。那么“5P”出现时，缺血已经发生，不能用于早期诊断。另外出现症状时，未必会发生筋膜间隙综合征。
它诊断要点： 第一，早期出现常规镇痛方法，无法缓解的剧烈疼痛； 第二，被动牵拉痛。 有这两点基本可以确诊。 那么结合肢体的感觉异常，高张力肿胀，高张力水泡，以及局部的皮温减低，足背的动脉搏动减弱，基本可以得到正确诊断。
那么，间室压力ICP，可以作为一个最常用的辅助检查指标。过去我们是ICP≥30mmHg，行筋膜切开。 那么有的作者认为ICP不可靠，梯度压力小于30毫米Hg，才是筋膜间室切开的一个重要指标。 那么什么叫梯度压？梯度压是舒张压减去ICP小于30毫米Hg， 切开是最佳适应症。它的测量方法有两种： 一个是Whiteside方法，和电子测量法。
ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”。为什么？ 单纯依靠ICP结果来决定是否行筋膜切开，会造成过度医疗。当临床症状明显的时候，可不必要常规的ICP检查。那么症状不明显，但怀疑可能发生的时候，ICP可以作为一个重要的参考指标。另外，对于意识障碍和不能配合查体的患者，用ICP检查作为一个重要参考手段。那么我们的经验是：警惕及早期正确切开，是成功治疗防止筋膜间室综合征的两大要点。
治疗： 第一保守治疗，首先要松开石膏和绷带； 第二消肿脱水药物； 第三是抬高患肢。 筋膜切开减压是彻底治疗的有效方法，它的时机是八小时内。超过八小时会导致神经的不可逆损伤。那么切开指针应适当放宽，采取相对激进的态度。一个筋膜室压力增高，你需要把所有的筋膜室打开。要充分减压，切口应该足够的长。 另外我们对胫骨的一个筋膜间室综合征，推荐双切口；那么已经存在胫前动脉损伤的患者，可采用单切口。
那么腓骨切除因为损伤比较大，一般不采用单一切口，沿腓骨小头到踝关节远端做直切口，通过前方的牵拉，可以减压前室和外侧室。往后方可以通过后间室。
对胫骨采取双切口，是个标准方式。通过胫骨内侧缘一公分切口，减压浅后室和深后室；通过外侧的胫骨边缘一公分的纵行切口，减压外侧室和前室。
反正两个病例
好，首先看病人：
病例一 男性，左胫腓开放性骨折，在外院行清创，切开减压外固定。术后，小腿出现持续肿胀高热，十天以后来我们医院。 你看这个当时的情况，他意识到有筋膜间室综合征发生，及时减压，但是非常不充分。那么到我们医院以后，我们急诊探查发现整个肌肉坏死，血管堵塞。
那么最终结局还是个截肢。 那么这个病人，给我们的教训是什么? 术者意识到可能会发生筋膜间室综合征，但是错误的减压方式， 最终导致灾难性结果。
病例二
男性，车祸导致右下肢开放骨折II型， 在外院行急诊清创，伤后12小时转入我院。 我们进行CT的检查发现：提示有股动脉损伤，所以这个病人应该诊断是个Gustilo IIIC型损伤。
由于这个病人缺血时间长，术中探查到腘动脉股动脉，并急着血栓的一个成型修复。
由于缺血时间比较长，我们进行一个小腿的预防性切开减压。
你看这个病人术后情况。肢体得以保留。
那么我们经验（教训）是什么？
缺血要灌注缺血再灌注损伤，极有可能是造成筋膜间室综合征的主要原因。 对于骨筋膜室综合征要尽早切开，不仅可以有效减压，还能对血管损伤能尽早确诊和处理。 筋膜间室综合征是我们开放性骨折早期处理最需要警惕的一个方面，那么除此之外，我们还要注意哪些原则？明天我们系统学习开放性骨折早期处理的六大方面。 观 赏 视 频 请 移 步 创伤网络学院 |
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